临床实验室分析前的质量管理

青草

检验科作为医疗机构的一个重要组成部分，在临床诊断、监护治疗中发挥着重要作用。过去对实验结果的准确性多强调在实验室内部和通过室间比对来完成，但是随着实验技术的发展和完善及室内质量控制意识和检验工作者素质的大幅度提高，使实验室内部的质量误差已得到有效的控制。即便如此仍然会经常碰到临床医师对检验结果不满意的情况，究其原因多数是由不符合质量要求的标本引起的。因此如何做好分析前质量管理已成为当务之急。笔者结合工作体会就此提出几点看法，以供同道商讨。

1.必要的行政干预 检验地带网

众所周知检验科是辅助诊断科室，其存在和发展的根本是质量，因此质量管理就成为检验科的核心问题。而全面质量管理分为分析前质量管理、分析中质量管理、分析后质量管理。后两者主要由实验室完成，前者由于涉及到临床医护人员及负责运输标本的工作人员而非检验工作者能独立完成，过去一提到检验质量，上至院领导下至一般工作人员不少人认为这是检验科内部的事，多年的惯性思维导致既没有给予充分的重视也使临床与检验科难以沟通，因此必须要有行政干预，进行协调和支持，要使临床各部门都认识到只有高质量的标本才会有准确的实验结果。

2.充分利用循证检验医学，合理选择检验项目

当前检验事业的蓬勃发展使检验项目越来越多，因此如何正确使用实验诊断和明确其临床价值就必须用循证检验医学的观点来完成，循证检验医学要求临床医师与检验科密切合作，对诊断试验进行系统地筛选和评估，合理的选择对临床有重大价值的检验项目，淘汰一些落后的、临床意义相对不大的项目，更好地为病人服务。通过获得真实可靠并有临床应用价值的最佳证据，指导临床决策，服务于临床。这一过程需要检验科与临床医师密切合作，一方面检验科要在科主任的带领下从循证检验医学的角度向临床提供当前最有价值、最有效、最经济的实验项目(包括项目组合)，另一方面临床医师也要充分了解各种检验项目的临床应用价值，能够根据患者体症及实验前许多生物学因素(年龄、性别、妊娠、饮食等)，甚至某些药品对检验结果的影响和检验科提供的检验项目信息，从而选择合理的实验项目。比如在对人群筛查及排除某病时应考虑敏感度较高的项目，以防假阴性。为了对疾病进行确诊，则应选用特异度较高或阳性似然比较高的试验。只有两方面密切联系合作才能正确使用实验诊断，体现其临床应用价值从而避免人力、物力的浪费，才能提高诊断效率和治疗策略。

3.做好患者的知情及准备工作

在分析前质量管理过程中，患者的生活起居、饮食状况、生理状态、病理变化、治疗措施等情况对能否正确反映患者的各种生理指标有重大影响，许多非疾病因素均能影响测定结果，如果不注意标本采集前病人的状态和非疾病因素所引起的变异，最终仍不能得到可靠的结果。尤其要注意检测前的药物使用情况，许多药物可通过其理化效应及生物效应对检验方法进行干扰，如:用嗅甲酚绿方法测定白蛋白时，氨节青霉素可致白蛋白假性升高;Vc对血糖、尿糖、尿隐血、尿酸、肌酐等测定均有干扰，青霉素及先锋类等可使尿蛋白出现假阴性;吗啡、杜冷丁、消炎痛、布洛芬等使检验中淀粉酶和脂肪酶含量明显升高，在用药后4小时内影响最大。因此要使检验结果如实地反映病人情况，就必须要有病人的积极配合，临床医师应向患者说明做该项检验的目的及注意事项，避免饮食及药物等的影响，争取患者的协助，使所采集的标本符合实验要求。

4.实现标本采集的规范化采集的标本不合格，必然会影响其检测结果。

但是，临床医护人员并不完全了解各种标本的采集要求，患者更不知道如何止确留取标本及其注意事项。护士在执行医嘱、采集标本的过程中均存在出错的可能。比如:对重症监护病人的采血常因找不到明显的静脉血管而在输液装置的近心端抽血，造成电解质紊乱及血液稀释;对穿刺不顺利的病人，不仅压脉带的使用远超过I分钟还要求病人反复握拳屈肘及反复穿刺，这些不仅易造成溶血而且对凝血指标有严重影响;对抗凝剂的种类、用途、比例、用量不熟悉，使标本不能用于检测分析，造成病人抱怨，检验科也无法做出正确的检验结果。如EDTA一K2的最佳浓度是I . 5mg/mL.，如果血量过少会造成中性粒细胞肿胀、分叶消失、血小板肿胀崩解，血量过多又会使抗凝剂相对不足，使血浆中出现微凝血块，这样必然使血细胞分析得出错误的检测结果。再如临床医师往往不考虑最佳采样时间而是想什么时候做检验分析了，就开出申请单让护士执行。不仅不能提高诊断效率还造成多次重复检查。因此各级检验科均应制定相应的标本采集规范，并深人临床，帮助和指导采集工作。

5.切实做好标本的输送工作 在正确采集标本后，应尽量减少运输和保存时间及时处理，尽量缩短血清或血浆分离时间，尽快检验，耽搁时间越短，检验结果的准确性越高，资料显示活化部分凝血活酶时间(APTT)和凝血酶原时间(PT)的检测标本在室温下可保持2一4h，尿常规标本可保持2h，血黏度检测的标本不能超过4h，血生化标本可保持2h，但血糖浓度在标本放置1h后，浓度约减少7%一10%;心肌损伤标志物检验要求总周转时间小于1h。但是临床上往往在早晨交接班以前就完成了采集工作，而护工(标本传送人员)又多是身兼数职不能及时完成输送，标本到了检验科还要经过核对、验收、分类、分离血清(血浆)等阶段才能用于检测分析，这样从采集标本到开始分析的时间往往超过要求的规定。因此应加大对临床医护人员的宣传，让他们对检验科的工作程序有所了解，对护工(标本传送人员)应进行一定的培训，让他们知道自己的职责和工作的重要性，传送过程应密闭、防震、防污染、及时迅速。

6.努力做好分析前仪器的校准工作准确性和一致性在检验医学方面是极其重要的，不准确的检验结果必将影响医师对病人的诊断、治疗、预后判断。严重的还将成为医疗事故的原因。检验结果的不一致，势必造成过多的重复检查，浪费人力和物力。不管实验室的室内质控还是室间质评做的有多好都不能代替校准工作，尤其要注意室间质评(多以均值为靶值)，室间质评做的好不等于结果就准确，由于参评的各个实验室技术水平、仪器的校准情况不同及参评实验室个数的影响，很难说明某实验室室间质评做的好其结果就准确。从计量学原理来说，测量结果的溯源性是保证准确的重要方法，溯源性是指一个测量结果或测量标准的值都能追溯到同一测量基准(国家基准或国际基准)，从而使准确性和一致性得到技术保证。实际上就是要实现同一标本的检测结果在不同实验室、不同检测原理的仪器上都能得到相同的结果和具有可比性。现在的问题是多数实验室即无可溯源的二级检测系统又无力得到具有溯源性的校准品，因此间题的关键就在于使具有溯源性的校准品能进人多数实验室。一方面卫生部可以强制执行，另一方面督促各大厂家完善自己的标准化检测系统并必须提供与其配套的具有溯源性的校准品。只有这样才能使检测结果更准确也更有临床诊断价值。由以上几个方面可以看出分析前质量管理是全面质量管理中一个环节众多，头绪繁复容易被忽视却非常重要的环节，就分析前质量管理来说，需要医师、护士、患者、护工的参与和配合，并非检验人员单方面能完全控制，在出现质量间题时也很难追查原因。此外有的质量问题并不能在分析前发现，而是在发现结果异常时要求重新采样并复查后才发现。因此必须慎重，认真对待分析前质量管理工作。只有这样，才能保证高质量的标本、高质量的检验和检验结果的准确性、一致性。