降钙素原对脓毒症的早期诊断价值

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脓毒症是重症监护病房(ictJ)面临的一个棘手难题，特别是同时并发感染性休克和多器官功能障碍综合征(MODS)，已成为ICU危重病人死亡的主要原因之一。因此，对脓毒症及其并发症进行早期诊断和治疗尤其重要。由于危重病人多存在全身炎症反应综合征(SIRS)，细菌感染和非细菌性感染的临床表现相互混淆，而传统的感染指标如体温、WBC计数、血沉、C一反应蛋白存在敏感性和特异性不高的缺点，而病原微生物培养耗时较长、阳性率低。降钙素原(PCT)是一个新的具有潜在诊断价值的实验室指标，在细菌感染尤其是脓毒症时，PCT选择性诱导升高，并与感染的严重程度成正比；而在病毒感染、肿瘤及手术创伤时，则保持在较低水平。本研究旨在评价PCT对脓毒症的早期诊断价值。
对象和方法临床资料：选自2002年4月～2003年4月我院ICU收治的危重病人，其中男92例，女68例，年龄18～85岁。根据1992年ACCP／SCCM联席会议有关SIRS和脓毒症的诊断标准，将病人分为4组：A组(contro1)20例，无SIRS；B组(SIRS，血培养阴性)5O例，符合SIRS但没有临床感染指征，且血培养阴性；C组(脓毒症，血培养阴性)46例，符合SIRS并具有临床感染指征，且血培养阴性；D组(脓毒症，血培养阳性)44例，符合SIRS具有临床感染指征，且血培养阳性。临床感染指征至少具有下列标准中2项：(1)外周血白细胞异常(WBC>12000／fIlIII或<4000／fIlIII)；(2)体温异常(TI>38~C以上或≤35~C以下)；(3)体内存在脓性分泌物；(4)胸片提示肺部有感染；(5)临床已使用抗生素治疗。
技术方法：在人院后24h内对每一例病人测定并记录其体温、血压、WBC计数、血小板、APACHE—II评分，并抽血送血培养、PCT和CRP测定等。PCT定量测定采用双抗夹心免疫发光法，仪器和试剂由德国B．R．A．H．M．SDiagnostiea公司提供，约需20血清或血浆，2～3h即可出结果，健康人血清PCT含量极微(<0．1rig／IIl1)。CRP采用免疫比浊法测定。
统计学处理：数据资料以孟-I"s表示，组问比较采用非参数法秩和检验，P<0．05差异有显著性。
结果主要临床、生理指标和实验室指标：本组病人中，与细菌感染有关的指标是：体温异常(P<0．05)、CRP(P0．05)和PCT(P<0．0001)变化，其他指标(如WBC计数异常等)不能作为脓毒症组和非脓毒症组的鉴别诊断指标。脓毒症病人中，血培养阳性组和血培养阴性组比较，PCT是能够诊断脓毒症病人菌血症的惟一指标(P<0．05)。
血清PCT浓度：在人院第一天，4组病人血清PCT浓度明显不同。A组：0．25-I"0．32rig／ml(0．24—1．0rig／IIl1)；B组：0．30-I"0．36rig／ml(0．02—1．2rig／m1)；C组：17．18-I"31．87ng／IIll(0．6—125rig／m1)；D组：72．56-I"115．7rig／ml(2．0～500rig／IIl1)。通过非参数法秩和检验发现，A组和B组之间差异无显著性(P>0．5)，A组和c组、A组和D组之间差异有显著性(P<0．0001)，而c组和D组之间差异也有显著性(P<0．05)。脓毒症组(c+D)较非脓毒症组(A+B)血清有高浓度的PCT(P<0．O1)。
按照ACCP／SCCM对脓毒症的定义，血清PCT>2rig／ml即可诊断脓毒症，其灵敏度和特异性分别为83．3％和100％。在脓毒症组病人中血清PCT>10rig／ml即可诊断菌血症，其灵敏度和特异性分别为88．9％和85．6％。
讨论PCT是一个新的早期诊断脓毒症的指标。PCT在健康人血清中水平极低，几乎不能检测到，但当细菌感染时，PCT水平即明显升高，一般PCT>0．5ng／ml。在感染情况下PCT的确切来源和病理生理作用目前还不是很清楚，可能是由肺和小肠的神经内分泌细胞分泌的。国外研究发现J，细菌内毒素(LPS)是诱导PCT产生的主要原因。给健康志愿者静脉注射小剂量LPS也可诱导PCT生成，LPS注射后2h血清中即可检测到PCT，6～8hPCT浓度快速升高，12～48h达到高峰，2～3d后恢复正常。Cheval等对22例脓毒症病人进行血培养后，将其分为菌血症组和非菌血症组。比较两组病人血清PCT浓度，结果显示，菌血症组血清PCT高达232-I"249ng／IIll，而非菌血症组仅为15-I"18rig／ml，两组比较，P<0．001，PCT至少为10rig／ml即可诊断菌血症，灵敏度和特异性分别为83．3％和77．8％。本组研究亦提示，对ICU危重病人脓毒症的早期诊断，PCT是一个具有高度特异性和敏感性的实验室指标，血清PCT>2．0rig／ml提示脓毒症，在脓毒症病人中血清PCT>10ng／IIll提示菌血症。
PCT是诊断脓毒症客观而准确的指标。PCT对ICU危重病人并发细菌感染时的准确性已经被国内外文献证实，且血清PCT浓度与细菌感染的严重程度成正比，特别是感染性休克病人，PCT可高达500ng／IIll以上J。PCT浓度升高是炎症反应增强的信号，手术清除炎症病灶或经过抗生素效治疗后，PCT浓度都会显著下降。在新生儿ICU、PCT已作为一项具有高度敏感性和特异性的早期医院感染的诊断指标。动态监测血清PCT的变化，不仅可以反映脓毒症的严重程度，而且能够确定危重病人的预后及治疗效果。把PCT作为ICU危重病人感染的监测指标，有助于临床医生早期诊断和确定合理的治疗方案』，值得在临床推广应用。