慢性心衰患者ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ、血浆肌钙蛋白Ｉ、ｈｓＣＲＰ检测的意义

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心力衰竭（ＨＦ）是临床常见疾病，其症状和体征因出现较晚而难以反映心衰的病理生理过程。有报道血浆氨基末端脑钠肽前体（ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ）、心肌肌钙蛋白（ｃＴｎＩ）、高敏Ｃ反应蛋白（ｈｓＣＲＰ）水平的检测与ＨＦ患者的预后密切相关，本研究通过观察ＣＨＦ患者ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ、ｃＴｎＩ、ｈｓＣＲＰ水平与患者预后的关系，探讨这些生物标记物在诊断及预测心力衰竭预后的价值。
１资料与方法

１．１一般资料

研究对象选择２０１０年１月到２０１１年３月在我院住院的ＣＨＦ患者８３例，其中男４５例，女３８例；年龄５９～８５（６９±１２）岁。排除病例：急性心肌梗死，肝、肾功能不全，舒张性心力衰竭，恶性肿瘤，心脏瓣膜病。根据心衰的诊断标准［１］，按照纽约心脏协会（ＮＹＨＡ）心功能分级标准分为级组（２７例）、级组（２９例）、级组（２７例）。其中住院期间死亡３例，ＣＨＦ患者出院后随访９～１２个月，以门诊随访，电话随访及再入院随访为主，其中失访５人。心脏事件定义为心脏性猝死、急性冠脉综合征、心律失常及因心衰恶化再住院。１．２方法所有病例入院后给予彩色多普勒超声心动图检查，超声诊断仪为美国ＧＥ公司。Ｖｉｖｉｄ３ＥｘＰｅｔ，测左室舒张末期内径（ＬＶＥＤｄ）、左室收缩末期内径（ＬＶＥＳｄ）、室壁厚度、室壁运动、Ｅ峰、Ａ峰，以改良的Ｓｉｍｐｓｏｎ平面法计算静息时左室射血分数（ＬＶＥＦ），上述指标均取连续５个心动周期的平均值。血浆ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ测定采用荧光免疫吸附法，正常参考值＜４５０ｐｇ／ｍｌ。血清ｈｓＣＲＰ浓度测定：所有病例均于入院后次日清晨抽空腹静脉血３ｍｌ，不加抗凝剂，以４０００ｒ／ｍｉｎ分离血清；以免疫比浊法测定ｈｓＣＲＰ，仪器为美国贝克曼库尔特公司生产的特定蛋白分析仪，采用厂家配套试剂测定，正常参考值：０．０７～５．００ｍｇ／Ｌ。ｃＴｎＩ检测是应用美国贝克曼库尔特公司生产的ＤＸＣ８００全自动生化分析仪，主要试剂由美国贝克曼库尔特公司提供，采用免疫化学发光法，正常上限值为０．０５ｎｇ／ｍｌ。１．３统计学处理统计学数据采用ＳＰＳＳ１３．０软件，计量资料用均数±标准差（ｘ珚±ｓ）表示，两组比较用ｔ检验，两组以上数据比较用方差分析，Ｐ＜０．０５为差异有显著性。
２结果

２．１３组心功能指标比较
不同心力衰竭程度组的患者年龄、性别无明显差异，级组和级组ＬＶＥＤｄ明显大于级组，ＬＶＥＦ明显小于级组，且级组ＬＶＥＤｄ大于级组，ＬＶＥＦ小于级组（Ｐ＜０．０５）。见表１。
２．２３组ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ及ｃＴｎＩ，ｈｓＣＲＰ水平比较
随着ＣＨＦ程度加重，ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ及ｃＴｎＩ，ｈｓＣＲＰ水平均明显升高，且级组＞级组＞级组，组间均有显著差异（Ｐ＜０．０１），且ｃＴｎＩ水平同ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ水平有关。见表２

２．３治疗后７ｄＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ下降幅度与ｃＴｎＩ，ｈｓＣＲＰ水平的关系
ＣＨＦ患者根据入院治疗后７ｄＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ下降＞３０％与否ＮＹＨＡ、、级又各分为２亚组，见表３。心功能级组ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ下降＞３０％亚组的ｃＴｎＩ，ｈｓＣＲＰ水平明显低于ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ下降≤３０％亚组患者（Ｐ＜０．０１）。见表３。
２．４单项检测与三项联检的敏感性等比较

ＣＨＦ患者入院早期ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ及ｃＴｎＩ，ｈｓＣＲＰ单项检测与三项联合检测比较，联合检测的敏感性、特异性优于单项检测。见表４。
２．５两组入院７ｄ的ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ、ｃＴｎＩ、ｈｓＣＲＰ水平与随访心脏事件的关系

随访期间发生心脏事件组的ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ、ｃＴ－ｎＩ、ｈｓＣＲＰ水平显著高于未发生心脏事件组（Ｐ＜０．０１）。见表５。
３讨论

ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ是一种主要由心室合成分泌的激素，当心脏容量负荷增加致心室壁张力及心室压力增加时，心肌细胞通过ｍＲＮＡ转录合成由１０８个氨基酸组成的ＢＮＰ前体（ｐｒｏＢＮＰ），当心室壁张力及心室压力进一步增加时，ｐｒｏＢＮＰ释放并裂解为无活性的ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ）和有内分泌活性的ＢＮＰ，但ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ比ＢＮＰ稳定并在检测左心室功能不全时更敏感〔２〕。有临床研究表明，ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ是ＨＦ患者住院率及病死率的独立预测因子，且其升高值与心衰密切相关。ｃＴｎＩ是急性冠脉综合征和ＨＦ的生物标识物，是心肌损伤高度敏感和特异的指标，心衰患者ｃＴｎＩ的释放与左心收缩功能障碍有关。Ｓｃｈｕｌｚ等也发现非缺血性心脏病引起的ＣＨＦ患者ｃＴｎＩ水平也升高，且升高程度与心衰程度成正比。陈瑞珍［５］等报道，ｃＴｎＩ、ｃＴｎＴ和其他严重ＨＦ的临床指标有着强相关性，并对预后的判断有一定的价值。Ｍａｒｋ等分析了多项研究后提出治疗后ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ是否下降＞３０％可作为ＨＦ的预后良好或不良的界值。本研究的结论验证了上述观点。ＨＦ发生发展中均存在机体内神经内分泌系统被激活，产生应激反应，其中巨噬细胞、中性粒细胞及心肌细胞均可合成和释放肿瘤坏死因子如肿瘤坏死因子（ＴＮＦ）－α、白介素（ＩＬ）２等，肝脏在ＴＮＦ－α、ＩＬ－２等炎性细胞因子作用下，可合成及分泌Ｃ反应蛋白（ＣＲＰ），有报道［７，８］认为炎症的激活与ＣＨＦ的病理生理有关，ＣＲＰ是心血管事件的独立因子。美国心脏病协会和美国疾病控制与预防中心定义了ｈｓＣＲＰ三级分类法来预测远期心血管危险事件，具体分类为：低危组：＜１ｍｇ／Ｌ，中危组：１～３ｍｇ／Ｌ，高危组：３～１０ｍｇ／Ｌ，ｈｓＣＲＰ＞１０ｍｇ／Ｌ为因素不确定的升高，可能与感染、炎症等因素有关，但不能作为评价心血管危险事件的危险因素。ｈｓＣＲＰ是炎症反应标志物，在ＨＦ患者中多合并肺部感染，ｈｓＣＲＰ水平的升高与细菌感染严重程度密切相关，能否作为预后预测尚存异议。本研究表明ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ，ｃＴｎＩ联合ｈｓＣＲＰ评估ＨＦ患者的心血管风险意义大于单一生物标志物，在临床上值得广泛采用。但本研究病例数偏少，笔者认为在心力衰竭合并急性冠脉综合征时ｃＴｎＩ切点值如何认定还需更多循证医学证据。