糖化血红蛋白在诊断糖尿病中的意义

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糖尿病及其慢性并发症已成为危害人类健康的重要原因，是2l世纪全球重大的公共卫生问题。然而，糖尿病尤其是2型糖尿病起病隐匿，往往在出现并发症时才被诊断。目前，人群中糖尿病诊断率远低于实际患病率。。因此，迫切需要提高糖尿病的诊断效率，以便及时进行干预，改善患者的预后。

40多年来，随着人们对糖尿病认识的不断深入糖尿病的诊断方法亦发生了相应的变化。1965年在世界卫生组织(WHO)首次领布的糖尿病报告中，仅依据临宋持点进行分类，而没有提及诊断的血糖界值。直到l980年WHO的第2次报告才提出诊断糖尿病的血糖切点，并在以后的30年间WHO对糖尿病的分型和诊断不断进行完善。血浆葡萄糖测定是常用的糖尿病诊断方法，包括空腹血糖(FPG)、随机血糖、口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。HbA是反映既往2～3个月平均血糖水平的指标，用于评估长期血糖控制状况，是决定是否需要调整治疗方案的重要临床依据。长期以来不推荐采用HbA诊断糖尿病，其主要原因是HbA：的检测不够标准化。近年，HbA的标准化检测在全球不断完善，尤其是在2003年建立了一种新的更特异的检测参照，促进了对HbA．作为糖尿病筛查和诊断方法的重新评估。

一、Hb检测方法的变迁及全球标准化

自20世纪60年代后期对HbA进行描述以来，由于糖基化的生物化学、临床需求和管理的多样性，建立了多种HbA。的检测方法。根据检测原理不同，HbA的测定方法分为二大类，一类是根据血红蛋白(Hb)所带电荷不同来区分An与A包括离子交换高效液相色谱法、毛细血管电泳法、等电聚焦法等；另一类是利用HbA与非HbA的分子结构差异来区别，多采用亲和色谱法和免疫化学方法。目前最常用的是离子交换高效液相色谱法，其精密度高、重复性好，且操作简单，已被临床广泛采用。

尽管1984年就有学者提出了HbA标准化测定的问题，但直到1993年糖尿病控制和并发症试验(DCCT)的结果发布后，才开始受到关注’。1993年美国临床化学协会(AACC)成立分委会开展了糖化血红蛋白(GHb)测定的标准化工作，使不同实验室(方法)的结果可溯至DCCT的参考结果，1996年由美国国家糖化血红蛋白标准化计划(NGSP)指导委员会完成标准化工作。2000年美国90％实验室以HbA报告糖化血红蛋白的结果，所有参加NGSP活动的实验室测定结果的批内CV小于5％，HbA。结果与靶值的偏差小于0．8％。由于缺乏全球统一的标准化手段，各国均使用自己的检测方法，缺少初级和次级参照物。1995年国际临床化学和实验室医学联盟(IFCC)成立了专门的工作组，目的是研发HbA测定的标准物质和标准方法，研究一个可供追溯的参照系统。2007年8月美国糖尿病协会(ADA)、欧洲糖尿病研究协会(EASD)、IFCC和国际糖尿病联盟(IDF)就HbA检测的国际标准化达成了一致意见L5J。IFCC研发的新的参考方法仅测定一种确定的HbA，使HbA检测的标准化更加统一(以mmol／mol为单位)。A报告结果必须采用IFCC单位(mmol／mo1)，NGSP的单位(％)必须采用IFCC．NGSP换算公式进行计算；如果正在进行的“平均血糖研究”得出了优先一特异的标准，那么由A检测结果计算而得的A平均血糖(ADAG)值应该作为A结果的一部分一并报告；在指导临床治疗方面，血糖值和ADAG应该以IFCC单位及测得的NGSP单位表示。2010年5月ADA、EASD、IDF、国际儿童和青少年糖尿病协会(ISPAD)及IFCC发表了2010年全球HbA标准化测定共识，指出HbA。的检测必须在世界范围内标准化，包括参照系统和数值报告；IFCC的参考系统是唯一能够满足标准化要求的方法。基于上述背景，我们推荐采用结合NGSP标准化的HbA。结果来估计平均血糖水平，目前实验室应该采用离子交换高效液相色谱法检测HbA，但需参加卫生管理部门的质控。

二、HbA诊断糖尿病的循证依据

2009年ADA、EASD及IDF组成了国际专家委员会，在复习了来自埃及、Pima印第安人、全美健康和营养调查的3项横断面流行病学资料的基础上发布了一份应用HbA诊断糖尿病的报告，指出采用HbA6．5％识别存在进展型视网膜病变风险的患者，并由此诊断糖尿病时，具有足够的敏感性和特异性J。2010年ADA已将HbA≥6．5％纳入糖尿病的诊断标准j，2011年WHO推荐HbA。6．5％作为糖尿病的诊断切点L9j。同时，国际专家委员会报告HbA介于6．1％至6．5％之间，进展为糖尿病的风险较高。

由于HbA，值存在种族差异，因而其诊断糖尿病的最佳切点也可能因种族而异。1999年至2004年的全美健康和营养调查表明，HbA≥6．5％是诊断美国人糖尿病的最佳切点103。而来自1988年至1994年的全美第三次全国健康和营养调查资料发现，HbA．6．1％识别糖尿病的敏感性与特异性存在种族差异，其敏感性从非西班牙白人的58．6％到墨西哥美国人的83．6％，而特异性从非西班牙黑人的93．0％到非西班牙白人的98．3％不等¨。来自加拿大的多种族研究发现，HbA，识别糖尿病的最佳切点是5．9％，敏感性及特异性分别为75．0％与79．1％。中国香港的中国人群研究发现，若以餐后2h血糖(2hPG)11．1mmol／L作为参照，HbA6．1％识别糖耐量受损(IGT)高危人群的敏感性和特异性分别为77．5％与78．8％13]。与其相似，日本的研究发现HbA6．1％适于识别糖尿病及预测大血管并发症。

近年，国内学者也开展了相应的研究，探讨在中国人群中应用HbA，诊断及筛查糖尿病的价值。包玉倩等的4886例社区人群研究结果表明，HbA6．3％判断糖尿病的准确度与FPG7．0mmolZL相似。然而，在糖尿病高危人群中，以HbA。6．3％诊断糖尿病要显著优于FPG7．0mmol／L及HbAc6．5％(66．9％对54．4％，53．7％)。此外，该研究尚见到HbA5．9％筛查糖尿病的敏感性与特异性达到最佳平衡点，分别是77．7％与78．2％。周翔海等¨。。的研究发现，在社区人群中HbA。6．0％是筛查糖尿病的最佳切点，敏感性80．0％，特异性89．8％。胡耀敏等对糖尿病高危人群的研究也提示HbA，6．1％可以作为筛查糖尿病的最佳切点。上海交通大学医学院附属瑞金医院的侯佳宁等对2型糖尿病人群的横断面分析中发现，当HbA达到6．5％时，视网膜病变的患病率急剧增高，这在本期刊登的3篇论著0中也有昕反映。

尽管目前公认的诊断糖尿病的金标准是OGTI'，然而，Ealovega等的调查发现，在糖果病筛查中，采用OGTI'者不足l％，FPG仅为3％，而95％采用了敏感性较低的测定随机血浆葡萄糖的方法，可见对采血时点的特珠要求限制了FPG及OGTI'的广泛直用。从实用的角度来看，以HbA诊断糖屎病方便易，亍。首先，测定FPG或进行OGTr均需患者至少禁食8h以上，舌者还要耗时至少2h，当受检者不愿接受这些检测要求时，反而减少了诊断机会。而HbA。、可以任意时问采血，患者不必空腹或怍特殊准备，可在就诊当天即作出诊断。其次，FPG或OGTT可受短期生活方式改变的影响，如检查前的饮食状况及活动量。相反，HbA．的结果却不受上述因素的影响，可以准确地反映过去2～3个月的长期血糖状况。正是由于HbA在诊断和筛查中的价值有了越来越多的证据，再加之其在临床应用的便利性和稳定性，使得HbA不仅作为监测血糖变化、预测并发症风险和转0-5的指标，更在糖尿病诊断方面显露出广阔的前景23,24"。

三、HbA的影响因素

应用HbA．：诊断糖尿病时尚需考虑影响HbA，。、检测结果的因素：(1)血红蛋白的更新速度对HbA数值的影响，任何可以引起红细胞平均寿命增加的因素都会增加HbA的浓度且不依赖于血糖水平，如脾肿大、脾切除会减慢红细胞的清除，再生障碍性贫血时网织红细胞生成受损。任何可能缩短红细胞寿命的因素可降『氐HbA如溶血性贫血，因为未成熟红细胞中的血红蛋白和周围葡萄糖结合少。活动性出血会使网织红细胞的生成增加，从而减少红细胞的平均寿命，接受透析治疗尿毒症患者红细胞寿命缩短。(2)药物因素，如维生素C、维生素E、大剂量的水杨酸盐促红细胞生成素治疗者及氯苯砜可使测定结果降低。(3)HbA存在种族差异，并且独立于血糖水平。糖尿病预防计划(DPP)和糖尿病转-5进展(ADOPT)研究均发现美籍黑人的HbA比白人高0．4％～0．7％：不同种族问HbA差异的程度还有侍于进一步研究“。。。(4)样本贮存时间与温度，HbA测定结果可随样本贮存时间的延长而逐渐升高。离子交换色谱法在任何温度下稳定性相对较好。大多数检测方法的样本可在一70~C保存1年，全血样本可在4保存l周，在室温条件下，仅能保存数天。在37条件下，未经处理的全血样本稳定性差，有效保存时间均小于ld：

总之，从糖尿病诊断方法的演变可以发现，糖尿病的诊断不应仅限于发生症状性高血糖相关的血糖切点，更应聚焦于糖尿病的不良后果，即与慢性并发症相关的血糖水平。HbA具有便利、稳定等特点，可以作为现有糖尿病诊断方法的有效补充。但在实际应用中，要充分考虑检测费用问题、血红蛋白病或其他干扰因素的影响，一些偏远地区因条件限制无法进行HbAM测定。此外，由于血浆葡萄糖水平与HbA的测定方法及临床意义不尽相同，以HbA检出的糖尿病人群与OGTT检出者并不完全重叠。HbA诊断糖尿病的切值全球是否能够统一，还有待于检测的进一步标准化。国内现有的研究大多为HbA与OGTI"诊断糖尿病的对比研究，因此，尚需进行大样本前瞻性研究，获取HbA，判断糖尿病慢性并发症的特异性切点，为确定中国人HbA．诊断糖尿病的适宜切点提供证据。