癌症精准治疗时代 _先基因检测后投药治疗

纳兰烙烙

53岁 李先生半年前开始出现咳嗽、胸部隐隐作痛的问题，原先不以为意，没想到2个月内居然暴瘦10多公斤，惊觉不对劲就医检查，诊断为第四期转移性非小细胞肺癌，已无法手术治疗。在医师建议下，李先生接受基因检测，找到最合适他的靶向药物，治疗3个月后肿瘤缩小，胸痛不适症状也缓解。

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精准治疗

癌症的「精准治疗」一直是医界努力的方向，随着医学发展，现在有更多的「证据」和「武器」。这十数年间，随着基因检测技术进展，以及更多学术研究与实证医学佐证，部分癌症致病的驱动基因已被破解，并开发出相对应的治疗药物，即便癌症要完全治愈还有困难，但藉由延长存活率，患者有希望等到更多新药开发，带来曙光。

精准医疗非指特定治疗方式

过去癌症的分类很单一，乳癌就乳癌、肺癌就肺癌，每个人的治疗方式相去不远。但随着医学界对疾病的了解渐深，每种癌症可根据突变的基因、蛋白质表现再细分成好多类。

每个癌症病人的病况、基因突变都有差异，不能视为单一疾病看待，应依据更精细的分类，给予更合适、量身打造的治疗方式，提高存活率，这就是癌症精准医疗的精神。

癌症精准医疗也并非单指哪一种或哪几种治疗方式，若说靶向治疗和免疫治疗属于精准治疗的范畴，这固然没错，但放射线治疗、化学治疗也是与时俱进，朝着癌细胞核心瞄准，每种治疗方式都有愈来愈精准的趋势。

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肿瘤的驱动突变基因

癌细胞本来就很擅长突变，每个癌细胞都有100种上下不同的突变或变异，也就是说，一个肿瘤切片样本内，每个癌细胞都可能有不同的突变，异质化的特性使其难以攻克。

大部分肿瘤是由基因的突变引起，而且同一个病人绝大部分癌细胞都有相同的这种突变称作「驱动突变」。医学界已经找到一些驱动突变基因，并已就部分驱动突变基因开发出相对应的药物，这就是所谓的靶向药物。因为绝大部分细胞都有同样的突变，因此靶向治疗的效果相当不错。但有些具相同性质的突变，基因虽被找到，仍然「无药可解」，例如KRAS基因的突变。

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癌症标把药物

目前针对乳癌、肺癌、大肠癌等恶性肿瘤病人，已研发出标把药物，可依据基因检测结果来选择适合的靶向药物。

✔ 乳癌

乳癌一定要检测人类表皮生长因子受体增生（HER-2），作为治疗及预后的参考，约有20%的病人呈现阳性反应，这些人可使用靶向药物进行治疗。另外，乳癌细胞与一般癌细胞不同，会受到荷尔蒙的刺激而加速成长，尤其在癌细胞有荷尔蒙受体的时候。荷尔蒙受体分为动情激素受体（ER）及黄体激素受体（PR），乳癌细胞含有越多的荷尔蒙受体，治疗效果越好，预后较佳。因此，乳癌也要检测荷尔蒙受体的含量，才能决定后续的治疗方法。

✔ 肺癌

在肺癌肿瘤中，最常见的基因突变就是表皮生长因子受体（EGFR），及间变性淋巴瘤激酶（ALK），在非小细胞肺癌患者中，分别占50%和5%。非小细胞肺癌还有其它较罕见的驱动基因，这些罕见的突变基因有些已开发出相对应的治疗药物，但因发生率低，因此检验并不普遍。

✔ 大肠癌

大肠癌的基因变异常见的有KRAS、BRAF，同时也会检测EGFR表现量。大肠癌病友检测KRAS基因已是必做项目，只不过，KRAS基因突变虽是大肠癌患者的最大宗，但是目前并没有针对KRAS的靶向药物可用，所以一旦检出KRAS阳性，代表使用EGFR抗体的靶向治疗效果不好，须使用抗血管新生的抗体较有效。

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基因检测难题待解

基因检测让治疗癌症多了更有力的武器，但并非万能。许多癌症突变基因早就被发现，却一样无药可用，例如KRAS是癌细胞相当常见的突变基因，但药物研发20多年，仍迟无进展。靶向治疗的发展面临瓶颈。

此外，同种突变在不同癌症的意义不同，在某种癌是促进细胞生长的主角，但在另一种癌可能只是小配角，抑制了也不见得有多大效果。而且癌细胞的基因不断突变，使每个癌细胞累积的突变都不大一样，也使得治疗更加困难。

另外，基因检测的费用昂贵，也使得癌症精准医疗不那么「平易近人」。要找出癌细胞是否有基因突变、哪些基因突变，目前可借助单点的基因检测，或是大量快速检查基因序列、形同「包套检测」的次世代定序基因定序NGS（Next Generation Sequencing , NGS），不过NGS价格不斐，昂贵之余，就算找出突变基因，困难的还有判读，以及缺少相对应靶向药物的问题，所以NGS在临床并未普遍使用。

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靶向药物抗药性难解决

另一道难题是，靶向药物最终也都很可能产生抗药性。就像一辆车载了许多乘客（癌细胞），驾驶（癌症驱动基因）被药物控制了，难道其它人不会开车吗？药物控制癌症驱动基因之后，其它基因会很快递补驾驶这个位置，继续让细胞生长，这是抗药性常见的问题。

如果抗药性有新的药物可治疗还好，最棘手的是「失去驱动基因」，亦即在驱动基因已控制很好的情况下，车上另外49个人（其它的癌症变异基因）都会开车，每个都冒出头，这种情况下不可能一下子投49种药物，所以治疗变得束手无策。

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免疫治疗是新希望

靶向治疗有其限制，免疫疗法成继起之秀，成为癌症治疗新希望。免疫治疗自19世纪开始发展，直至近几年来才大规模成功，最吸引人之处在于理论上有可能抑制癌细胞复发，达到治愈目标，不过现阶段免疫治疗的控制率平均仅15%左右，换言之有大于8成都没效，且价格太过昂贵，不是人人可以负担。目前也只有黑色素瘤有控制10年以上的报告，非小细胞肺癌也有小部分控制5年以上的经验，其他癌症仍在积极研究中。

因为只有少部分病人有效，做蛋白或基因检测来预测哪些病人可能较有效就很重要了，这类精准医学的研究正如火如荼的进行中。

尽管消灭癌症的精准医疗之路仍然崎岖，但也不必太过悲观，例如过去晚期肺癌一旦被诊断出来，存活时间几乎都少于半年，现在靶向治疗普遍把晚期肺癌存活时间延长至3、4年，某些乳癌第四期的5年存活率更超过半数，形同「慢性病化」，癌症治疗确实有大幅进步。

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最终关键

最终关键在于基因检测确定肿瘤突变后，有没有武器（靶向药）来对症下药。

台湾能使用全世界所有新药，且医生使用精准治疗的经验丰富，是全球华人癌友的最佳选择。

来源：台灣醫美生健康事業