知情同意书24个要素的问题分析

心中u你

对涉及人的生物医学研究之知情书问题分析

涉及人的生物医学研究包括以下活动：采用现代物理学、化学、生物学、中医药学和心理学等方法对人的生理、心理行为、病理现象、疾病病因和发病机制，以及疾病的预防、诊断、治疗和康复进行研究的活动；医学新技术或者医疗新产品在人体上进行试验研究的活动；采用流行病学、社会学、心理学等方法收集、记录、使用、报告或者储存有关人的样本、医疗记录、行为等科学研究资料的活动。而所有涉及人的生物医学研究，知情同意是必须遵循的一个重要的伦理原则。知情同意书是每位受试者表示自愿参加某一研究的文件证明，作为受试者权益保护的有效载体，它是受试者了解其参加临床试验内容的重要途径，因此，知情同意书要素的完整性、表述的客观性将直接影响受试者对研究风险和受益的判断，影响其对是否参加一项研究做出正确的决定。本文通过对笔者所在医院2011年~2015年受理的知情同意书的质量进行分析，发现存在的普遍问题，以期进一步提高知情同意书质量，更好地维护受试者权益。

1 资料与方法

1.1 研究资料

收集医院2011年1月1日~2015年12月31日受理的所有涉及人的生物医学研究(包括药物临床试验、医疗器械临床试验及科研项目)对知情同意书给出的伦理审查意见，共269份。在这些项目中，剔除审查一次通过的项目和没有对知情同意书提出审查意见的项目，剩余知情同意书缺项或告知不够全面的有效项目共191份占总项目的71%，其中药物临床试验64份，医疗器械临床试验52份，科研项目75份。见表1。

1.2 研究方法

参考世界医学大会的《赫尔辛基宣言》、国际医学科学组织委员会的《涉及人类受试者生物医学研究的国际伦理准则》、国际协调会议的《临床试验管理规范指南》及我国的《药物I临床试验伦理审查工作指导原则》、《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》等，以及医院伦理审查工作表中对知情同意书的审查内容，自行编制知情同意书质量分析表，设计审查要素，在统计资料时分为三个方面：知情同意书语言表述、知情同意书告知信息、试验费用承担者告知。

具体方法为：统计2011年~2015年医院伦理委员会通过会议审查与快速审查对知情同意书给出的所有“伦理审查意见”文件，从中选择对知情同意书修改提出具体意见的“伦理审查意见”(包括对项目再次审查给出的“伦理审查意见”)进行分析，并根据上述内容制定表格记录所收集意见。根据三方面共24个要素对知情同意书的规范性、完整性、客观性进行统计和评价分析，见表2。

2 研究结果

2.1 知情同意书缺项或告知不够全面情况

从知情同意书缺项或告知不够全面统计结果中可以看出：不同研究类别间缺项情况构成差别不大，药物临床试验、医疗器械临床试验和科研项目分别占33.50%、27.23%和39.27%，见表3。平均26.39%知情同意书缺项<1O%、41.71%的知情同意书缺项1O%~20%和31.90%的知情同意书缺项20%~50%。见图1。

2.2 知情同意书审查意见情况

从2011年~2015年医院191份伦理委员会对知情同意书审查意见统计中可以看出以下几方面，见表4。

2.2.1 知情同意书语言表述方面

在译文或专业术语较多，欠通俗易懂方面有问题平均占22.11%，其中尤以药物临床试验为多，占34.38%。很多与国外合作的药物临床试验的多中心研究中的知情同意书直接翻译的内容，如“如果在该项研究活动中出现了损伤，治疗是可以利用的，包括急救，急诊治疗和需要的随访护理”以及“研究消费/报酬”等不符合中国人的语言习惯，使受试者难以理解，知情同意书中的一些语句翻译成中文显得过于“强势”，如“基因检测是本研究强制进行的内容”。

内容不清晰、过简单/复杂、信息不充分等问题平均占27.89%，其中科研项目占25.33%，器械临床试验占21.15%，药物临床试验占35.94%，尤其是国外机构发起的药物临床试验知情同意书往往2O多页，过于冗长繁杂，有些药物的知情同意书写得就像一个药品说明书，既生硬又难懂，作为不懂医学的受试者很难理解和有耐心通读。

2.2.2 知情同意书告知信息方面

首先，缺项和告知不全面问题最多集中在参加试验风险告知及风险处理，科研项目占49.33%，器械临床试验占44.23%，药物临床试验占32.81%，很多项目表述了参加试验会发生风险但未告知如何应对、处置所发生的风险。

其次，未告知适宜参加试验对象，科研项目占39.67%，器械临床试验占42.31%，药物临床试验占34.38%，未告知患有哪些疾病或者参加了其他试验是否能够参加该试验，会使受试者忽视某些因素。

最后，未交代受试者给药途径剂量、合并治疗规定等信息，科研项目占32.00%，药物临床试验占42.19%，在这个要素中器械临床试验总体告知较好，缺项只占有9.62%。在受试者人数、持续时间的要素告知中器械临床试验项目告知不充分占32.69%。这些信息告知极大地影响了受试者是否参加临床试验的决定。

2.2.3 在试验费用承担者告知方面

缺项或告知不充分主要集中在试验相关产品、检查、交通费用承担者问题上，尤以器械临床试验(36.54%)、药物临床试验(37.50%)为多，出现含糊告知或者不给予随访交通补助等问题。

在与试验相关损伤的费用承担者的表述中器械临床试验(40.38%)、药物临床试验(28.13%)占比较大，有些告知给受试者购买了保险，购买保险只是分散或者转移申办者赔偿责任的保障，申办单位是否购买此种保险，保险公司是否理赔，与受试者之间是没有关系的。因此，知情同意书中应当明确告知受试者，在试验中受到损害，由申办者承担责任。以上两个要素忽略或转移申办者的责任。

3 讨论

3.1 知情同意书的要素完整性需加强

知情同意书撰写情况基本良好，缺项或告知不够全面没有超过50%，在缺项或告知不充分较多的20%~50%中，科研项目相对较少，在知情同意书告知信息方面：告知受试者与试验相关的重大发现、个人信息保护告知、查阅人员限定、试验咨询/投诉等的联系人及联系方式告知、对受试者、弱势群体保护是否完备、不具备完全行为能力的人需法定代理人签字、自愿参加试验、无理由退出等方面告知信息较好。说明在日益受重视的受试者保护方面引起了申办方及研究者的重视。医院伦理委员会在经过亚太地区伦理审查委员会论坛组织的“伦理审查委员会能力拓展战略方案”(Strategic Initiative for Developing Capacity in Ethical Review/ Forum for Ethical Review Committees in the Asian and Western Pacific Region，SIDCER/FERCAP)认证规范了相关申报表格及材料，要求在医院申请伦理审查的项目知情同意书需按照医院的模板填写，此办法的实施起到了一定的规范作用，使知情同意书的要素完整性日趋见好。

3.2 知情同意书的撰写需从受试者角度出发

要素的完整性还有一定的欠缺，尤其以药物临床试验和医疗器械临床试验为多。其原因主要是此部分的知情同意书撰写的主体是医药研发合同外包服务公司或者申办者，在从患者角度考虑的问题时较欠缺，尤其是国外机构牵头的临床试验，多是翻译的知情同意书，很多直译并未进行语言润色，并且内容含有很多专业术语，使大多数缺乏医学背景的受试者很难理解。提示知情同意书的撰写应有研究者参与，申办者应加强从受试者角度思考问题的意识，从受试者的角度分析告知的内容是否能够容易理解。

3.3 知情同意书风险告知需全面避免医疗纠纷

在知情同意书告知信息方面：研究目的、背景交代不够全面，给药途径、剂量、合并治疗规定等，研究过程、创伤性操作告知、适宜参加试验对象等方面交代有欠缺，说明申办者及研究者针对受试者在实际操作的具体细节中模糊告知，以减少受试者对这些涉及干预治疗细节的了解，忽视了受试者对告知内容的充分理解。尤其在参加试验风险告知及风险处理方面，三组缺项或告知不全面的比例都非常高，特别是科研项目高达49.33%，说明研究者对临床科研项目的风险告知存在着认识不足、比较强势的一种心理，认为受试者治疗疾病的基础之上参与一些科研没有什么风险，一旦将来出现问题会为医疗纠纷乃至刑事案件的发生埋下祸根。这一结果提示，伦理委员在审查知情同意书时需更多地关注这些问题告知。

3.4 知情同意书费用补偿需符合相关需求

在试验费用承担者告知方面：在与试验相关损伤的费用承担者告知和试验相关产品、检查、交通费用承担者告知等要素，器械及药物临床试验的知情告知中缺项或者没有费用补偿的比例较高，违背了《赫尔辛基宣言》中“必须确保因参与研究而受伤害的受试者得到适当的补偿和治疗”的宗旨，违背了《药物临床试验伦理审查工作指导原则》中要求的“知情同意书中应列出与研究有关的具体类型的损害或并发症将提供的免费治疗，这种治疗的性质和持续时间，提供治疗的组织或个人名称，以及关于这种治疗的资金是否存在任何不确定因素”。申办者模糊补偿来规避自己应该承担的责任，是对受试者的不尊重。

综上所述，知情同意书的告知信息是否全面涉及到受试者的自主决定，也是保护受试者及研究者的一个法律文书，医院自2010年申请通过SIDCER/FERCAP对伦理委员会的认证以后，伦理审查工作各方面的规范性与质量有了较大提高，虽然按医院知情同意书模板撰写保证了告知要素的完整性，但还是有一些欠缺和不足，需对申办者及研究者进行相关的培训，提高申办者及研究者对受试者保护的意识，更好地保护受试者的权益。

来源：医学与哲学 2017年3月第38卷第3A期 总第568期

作者单位：首都医科大学附属北京天坛医院 医学伦理委员会

huahuaaini132

学习了

临床的知情同意书也是非常关键的一环！