干眼的临床诊断与治疗亟待规范化和精细化

纳兰烙烙

         干眼是由于泪液的量、质或流体动力学异常，引起泪膜不稳定和(或)眼表损伤，从而导至眼部出现不适症状及视功能障碍的一类疾病[1]。干眼已成为除屈光不正外最常见的眼科疾病。目前全球干眼的发病率为5%~35%[2]，我国干眼的发病率达到21%~30%[3]。由于环境污染、荧光屏的广泛使用，我国干眼的发病率还在进一步提高。干眼也是眼科门诊中最常见的疾病，门诊干眼患者已占全部眼科患者的30%以上。轻、中度干

关键字： 干眼

        干眼是由于泪液的量、质或流体动力学异常，引起泪膜不稳定和(或)眼表损伤，从而导至眼部出现不适症状及视功能障碍的一类疾病[1]。干眼已成为除屈光不正外最常见的眼科疾病。目前全球干眼的发病率为5%~35%[2]，我国干眼的发病率达到21%~30%[3]。由于环境污染、荧光屏的广泛使用，我国干眼的发病率还在进一步提高。干眼也是眼科门诊中最常见的疾病，门诊干眼患者已占全部眼科患者的30%以上。轻、中度干眼已成为影响我国人口生活质量和工作效率的常见健康问题，而重度干眼可导至视力障碍，甚至失明，是目前最难以治疗的眼表和角膜疾病。

        一、干眼专科建设快速发展，临床诊疗水平明显提高

        随我国经济的发展及卫生条件的改善，感染性眼病的发病率明显下降，而干眼发病率及就诊率的增加，使近10年干眼患者的数量快速增长。多年持续开展的大范围继续医学教育和专业研讨，使得各级眼科医师对干眼的认识更加深入，临床诊疗水平得到快速提高。尤其2013年我国《干眼临床诊疗专家共识(2013年)》[3]将干眼的基本临床检查和治疗方法进行规范化，并提出了干眼的诊断标准、分类方法、治疗原则与策略，使得我国在干眼的临床诊断与治疗方面有了可以参考的规范和标准，极大提高了我国干眼的临床诊疗水平。同时，很多医疗机构开设了干眼专科门诊，推动了干眼临床工作的快速发展，干眼已成为眼科临床最受关注的领域之一。

        二、新检查、治疗仪器和方法不断涌现

        近年来，临床用于干眼诊疗的仪器和设备不断更新，新的治疗方法不断涌现，推动了临床干眼诊疗工作向高水平快速发展。

        (一)检查方面

        在泪液量方面，眼前节OCT可通过观察泪河，评估干眼患者的泪液量[4]，超清OCT甚至可以测量泪膜的厚度[5]。便携式裂隙灯数字化泪河测量仪可测量泪河的高度[6]，商品化的酚红棉丝可用于测量泪液分泌量。在泪膜稳定性检查方面，出现了泪膜镜、角膜地形图仪、眼表泪液分析系统等定性和定量仪器。在睑板腺形态与功能检查方面，不仅有睑板腺透照仪、睑板腺红外线照相仪，可以了解睑板腺的形态，还出现了各种检测泪膜脂质层的仪器，以评估其功能，如LipiView眼表干涉仪、泪膜镜、干眼仪等[7,8]。活体共聚焦显微镜不仅可以从细胞水平对干眼患者的角膜、结膜及睑板腺等进行观察，同时还能评估角膜的神经改变[9,10]。在泪液成分和物理特性方面，检测指标包括泪液乳铁蛋白含量、泪液渗透压、白介素和基质金属蛋白酶含量、泪液蕨样变等[11]。同时，新的诊断干眼的泪液标志物检测方法已显示出良好的诊断价值[12]，且部分仪器可同时检测多个指标。此外，还有某些仪器可以通过观察眼表温度和血流的改变，辅助诊断干眼[13]。

        (二)治疗方面

        新的治疗技术发展迅速，如广泛应用于皮肤科和医学美容领域的强脉冲光，即优化脉冲光可用于治疗蒸发过强型干眼和睑板腺功能障碍[14,15]。该技术通过封闭睑缘异常扩张的血管，减少炎性反应介质的输入和眼睑细菌及螨虫的生长以及光热作用等，达到治疗效果[14,15]。目前美国已经开始申请将干眼作为强脉冲光治疗的适应证。各种用于干眼治疗的物理方法和产品也不断涌现，包括各种热敷和冷敷眼帖、湿房镜、睑板腺按摩仪、去螨虫产品等。各种作用机制的药物丰富了临床治疗干眼的手段，提高了患者的依从性和治疗效果。

        三、干眼临床诊疗工作中存在的问题

        在我国干眼临床诊疗和学科发展取得成绩的同时，我们也清醒地看到存在的问题和不足，其主要体现在规范化和精细化方面。认识和解决这些问题，将对提升我国干眼的临床诊疗水平，促进学科发展具有重要的意义。

        1.对干眼的认识简单化：

        在经济发达国家，干眼已被眼科医师重视多年，而我国大多数眼科医师对于干眼的认识开始于近10年。我国医学院校的教材和眼科学专著关于干眼的介绍主要集中在基本知识和基本概念，而相关的详细而系统的资料并不多。内容聚焦于干眼的专业性学术会议很少。因此，部分医师对于干眼的了解不多，对干眼的概念、发病机制、诊断标准、治疗原则等详细内容理解不透，将干眼认为是一个简单的疾病，因而简单化地对待其诊断和治疗，导至难以从根本上提升临床诊疗水平，使部分患者的治疗效果不理想。

        2.诊断过度依赖仪器和设备，不重视问诊和基本检查：

        近年来干眼的各种检查设备和仪器不断涌现，因而一些医师在临床工作中，对于干眼患者不详细询问病史和症状，不重视基本的眼科和眼表泪膜检查，没有规范化地获取各种诊断干眼的依据，简单化地以各种仪器设备的检测代替基本检查。目前用于诊断干眼的各种指标数据变异较大，若缺乏规范化，将导至数据的准确性不足，故而难以获得正确诊断。同时，目前各种用于干眼诊断的指标数据截断值均是来源于规范化的基本检查，而很多设备和仪器需要通过大量的临床研究以确定其自身数据的诊断截断值，不能直接套用基本检查的数据。

        3.仪器操作不规范：

        各种用于干眼检查的设备和新技术为干眼的诊断提供了多种手段。但是，临床部分医师对于设备和仪器的理解不够深入，未能透彻理解各种参数的意义和价值。仪器的操作者也未能按照规范化进行操作，导至检查结果的准确性差，误导诊断。各种检查设备指标的获取需要具备一定条件，用同一仪器在不同条件下(包括外环境、患者全身状态、睡眠、精神状态、时间等)进行检测，结果会有较大差异。仪器的参数、使用环境、操作方法均可明显影响其检查数据的准确性。不进行规范性操作，其数据的可信度远低于人工检查。因此，仪器操作缺乏规范化可使疾病的诊断和病情评估出现偏差。

        4.干眼诊疗的精细化不足：

        干眼是多因素引起的疾病，其症状和体征可受到各种因素的影响而发生多种变化[2]。仔细了解病史和症状的变化、详细检查是精细化诊断的基础。不同患者由于致病原因不同，干眼的类型不同，需要不同的治疗方案。精细制定详细的治疗方案，在疾病的不同阶段采取不同的治疗方法，才能提高治疗的效果和患者的依从性。但是在临床工作中，部分医师治疗干眼均采用同一方案，使用同样的药物，没有根据干眼的类型、原因采取差异化治疗，除了使用药物以外，综合使用各种物理和辅助治疗的手段也不多，从而导至治疗效果不明显或患者的依从性不足。

        四、重视干眼诊疗的精细化和规范化

        (一)干眼诊断的精细化和规范化

        检查结果的可靠是正确诊断的基础。在检查过程中规范化操作，才能获得可靠结果。注意检查的每一个细节，做到精细化才能使诊断更加准确。

        1.详细询问病史十分重要：

        干眼患者的病情受各种因素的影响，充分了解病史和症状对于干眼的诊断十分重要。只有详细询问患者的病史和症状，才能了解患者的基本信息和情况，达到全面评估病情的目的。因而应详细询问患者的症状及其严重程度、症状出现的时间及持续时间、起病过程、症状发生或加重的诱因和缓解条件以及全身和局部的伴随症状等，应深入了解患者的全身和眼部疾病史、手术史、药物治疗史和患者的生活工作情况以及影响因素等。可使用我国干眼问卷[16]和眼表疾病评分指数调查问卷[2]定量评估患者的症状。只有这样，才能进行正确诊断，制定合理的治疗方案，提高治疗效果。

        2.重视干眼诊断中的基本检查：

        在临床工作中，我们应摒弃完全依赖仪器进行干眼诊断的作法，对最基本的检查给予高度重视。扎实且规范化做好眼科基本检查是诊断干眼的基础，也是最为可靠的方法。这些基本检查主要包括裂隙灯显微镜检查以及泪河高度、泪膜破裂时间、眼表面活体细胞染色、泪液分泌量、睑板腺形态和功能检查。临床大多数干眼患者可以通过仔细且规范化的基本检查得到准确诊断。在此基础上，再借助各种辅助仪器检查，可以有效提高诊断率，跟踪和评价治疗效果。

        3.规范使用仪器进行各种检查：

        目前干眼的各种检查方法因操作方法和使用条件不同，数据有较大差异。而诊断干眼的各指标数据均是在特定的使用条件和检查方法下获得的，若使用条件和检查方法改变，其数据也会改变，因而按照特定条件进行规范化操作十分重要。我国《干眼临床诊疗专家共识(2013年)》[3]中的诊断标准是根据共识明确的检查条件和规范制定的，需要按照共识进行操作，获得的结果才适用于共识的诊断标准。与临床医师进行基本检查一样，用于干眼诊断的各种仪器检测指标也存在较大甚至更大变异性，导至数据可靠性差。仪器的规范化操作是减少变异程度、提高准确性的基础，无论多好的设备和仪器，若缺乏规范化的操作，其数据均难以为诊断提供依据，甚至误导诊断。因而对于各种设备和仪器，均须进行标准化检测和设定，进行规范化操作，才能保证结果的可靠性。

        4.提高干眼诊断的精细化程度：

        诊断不仅要判断疾病的状态，同时还要为治疗提供依据。在干眼的诊断中，不应仅判断是否患有干眼，还应包括其分类和严重程度，只有这样才能为干眼治疗方案的制定提供足够的信息。因此，全面系统诊断干眼应包括以下内容：(1)是否患有干眼;(2)干眼的病因和分类;(3)干眼的严重程度。

        (二)干眼治疗的精细化和规范化

        干眼的病因十分复杂，是影响因素众多的多因素疾病，外界环境因素、全身因素、眼局部因素、心理精神因素、睡眠和饮食等，均可导至干眼的发生或加重。目前临床治疗干眼的方法很多，我们应根据干眼的原因、类型以及疾病的不同阶段，选用不同的治疗方法，精细化设计最有效和最优化的治疗方案，以获得最佳的治疗效果和最少的不良反应。

        1.努力发现病因，提高治疗效果：

        干眼为多因素疾病，可由单一原因或多种原因引起。寻找病因，针对病因进行治疗是提高干眼治疗效果的关键。对于由全身疾病引起干眼者，应协同相应专科共同对原发病进行治疗。若能仔细分析每例患者导至干眼的原因，将极大提高治疗效果，一些患者还可以通过祛除病因而获得痊愈。

        2.抓住治疗的目标和核心：

        在临床上，部分干眼患者以症状为主而体征较轻，甚至只有症状而无体征;而另一部分患者表现为以体征为主而症状较轻。临床应综合患者的具体病情而设定治疗目标。轻度干眼患者的治疗目标主要是缓解眼部症状，提高生活质量;而严重干眼患者的治疗目标则主要是保护患者的视功能。不同程度干眼患者应给予不同的治疗策略。干眼最主要的问题是泪膜不稳定，因而稳定泪膜是治疗的核心。在治疗中须抓住治疗核心，才能获得良好的治疗效果。

        3.精细设计个体化综合治疗方案：

        个体化综合治疗是提高治疗效果、减少不良反应的关键。在临床设计治疗方案时，医师应仔细分析干眼的病因和类型、患者的全身和局部状态，了解各种治疗方法的优点和不足以及不良反应，综合考虑各方面因素，将不同的治疗方法进行组合，以获得最佳的治疗效果和最轻的不良反应。例如各类药物，如糖皮质激素、非甾体类抗炎药物、免疫抑制剂等的作用机制、抗炎效果、起效时间、不良反应均不相同，应根据干眼患者炎性反应的原因、类型、严重程度，单独或组合应用各类药物。

        4.重视物理和辅助治疗：

        许多干眼患者需要长期用药。部分患者可通过物理治疗和辅助治疗，减少或停止用药。由于大多数物理治疗和辅助治疗的不良反应比较少，可以优先选择使用。如对于睑板腺功能障碍患者，可进行眼睑清洁、热敷和睑板腺按摩等物理治疗，戴湿房镜，炎性反应控制后使用泪道栓塞;对于合并角膜损伤者(尤其角膜表面有丝状物)，可使用高透氧治疗性角膜接触镜(绷带镜)等。同时，应对干眼患者进行精细化管理，如普及干眼的基本医药常识，告知治疗目标，讲解如何正确使用眼液和眼膏等。对于严重干眼患者，应告知干眼的自然病程和慢性经过;对于出现心理问题的干眼患者，应进行积极的心理沟通和疏导，必要时应与心理专科一起，联合进行心理干预治疗。

文章来源：国际眼科时讯