尿液常规检验诊断报告模式专家共识

检验之星

作者：中国医师协会检验医师分会

尿液分析是临床常用的检验项目之一。通过尿液常规试验、特殊试验、早期肾损伤试验、肾功能试验等检验，有助于泌尿系统疾病的筛查、诊断与分期、鉴别诊断及疗效观察，对全身陛疾病如内分泌或代谢异常、黄疸等筛查或鉴别诊断均有重要意义。尿液常规检验包括理学检查、化学检查及有形成分检查，这三者结合应用对泌尿系统疾病的筛查、诊断与鉴别诊断有重要的指导意义。

一、制定尿液常规检验诊断报告模式的目的

随着实验室自动化程度的提高，尿液常规检验已发展为全自动干化学、全自动有形成分和显微镜检查三大部分，极大提高了尿液分析的效率，具有快速化和自动化的优势，为临床快速诊断与监测相关疾病提供了条件。然而，目前各临床实验室尿液常规检验的报告模式不尽相同，绝大多数报告仅停留在检测报告水平，尤其是对有形成分蕴含的信息挖掘不充分；此外，尿液检查受许多因素的干扰，且多种检查方法之间带来了结果的差异，这些影响和差异在传统的检测报告中无法体现，导至临床医生对检验结果的解读不到位，可能对诊疗过程产生影响。为此，本文在参考、借鉴各种国内外诊断性报告模式专家共识刮的基础上，结合我国目前各大医院实验室的工作特点和情况，初步制定了尿液常规检验诊断报告模式专家共识，旨在提高尿液常规检验诊断水平，对促进检验与临床的沟通有重要意义，也为临床实验室各级人员书写报告提供了依据。

二、尿液常规检验诊断报告的模式

尿液常规检验包括尿干化学分析、全自动尿液有形成分分析以及人工显微镜检查。有些实验室人工显微镜检查还包括尿液红细胞位相检查，可以一并放人报告中。完整的尿液常规检验诊断报告内容主要包括检验相关的信息、检测结果和检验诊断/结论，具体内容要求如下。

(一)检验信息

1．医嘱信息：(1)患者信息：姓名、性别、年龄、病历号、病房、病床床号；(2)样本类型：例如随机尿、晨尿、定时尿(24 h或8 h)等；(3)申请医师、申请科室；(4)临床诊断：例如肾病综合征等；(5)申请检验项目。

2．检测信息：(1)标本：编号、采样时间、接收时间、检测时间；(2)检测方法：尿干化学分析、全自动尿液有形成分分析、人工显微镜检查、尿红细胞位相检查等；(3)检验者、报告医师、报告时间；(4)检测实验室的名称、地址。

(二)技术要求

尿液的标本采集和转运等环节对于检测结果影响很大，详细要求本文不再赘述，参见行业标准等文献。

(三)检测结果

1．检测数据：以表格形式列出数据，至少应包括序号、检测项目、结果、参考区间及异常提示(一般以上下箭头表示)和报告单位等。

2．文字表述：不能简单以数据表达的检验结果，例如形态学检验等，应以文字表述，但不做结果评价。

3．检测图像：一些对诊断有影响的关键检测图像应列出，例如尿液管型和白细胞增多的显微镜照片、红细胞位相图等，提供1～2张典型视野图片，或者一定数量的数字图像分析的形态学图片，作为检验诊断的重要依据。

(四)检验诊断/结论

一般是基于检验信息、检测结果等做出的诊断、解释和建议等，必要时还需要与临床沟通后才能做出结论。

1．检验诊断的类型：尿液常规诊断大多数不能给出具体疾病诊断，多数为某种状态如变形红细胞尿、白细胞增多等，但是可以在此基础上给出提示性信息。如果根据目前检测结果还不能做出检验诊断，可以描述结果，并结合临床进一步检查，定期观察或复查等。

2．检验诊断的内容：包括诊断的疾病名称、类型或亚型，或提供对临床诊治有价值的其他信息，例如进一步检查的项目等。

3．检验诊断的讨论：即从实验室角度，对报告结论的评价，尤其是存在某些可能的影响因素时；如果因检查方法引起结果的差异，应在此进行解释，必要时给出建议。对于少见、疑难或不典型病例的检验诊断结论的支持点、不支持点以及建议等。

4．报告签发资质：报告签发者应具有一定资质，例如岗位资质培训合格者、执业医师资质等。报告应有检验者和报告医师共同签名。检验者应由有经验的检验技师或医师完成检测；报告医师一般应由有执业医师资质的检验医师签署。由于多种原因，有的临床实验室暂无执业医师，在过渡期可由有经验的高年资技师暂时替代，但应创造条件尽快培养执业检验医师上岗。

(五)报告模板

尿液常规检验诊断报告见附件1，2。

附件1：尿液常规检验诊断报告模板1

附件2：尿液常规检验诊断报告模板2

来源: 中华医学杂志