国外医学检验实验室自建检测方法监管现状

检验之星

医学检验实验室自建检测方法(laboratory developed tests，LDT)指由医学检验实验室自行研发、验证和使用的检测方法，仅在研发实验室内部使用，不作为商品出售。由于医学检验实验室建立各项LDT的初衷是为满足临床诊疗需求，并非以营利为目的，因此多年来世界各地均没有建立LDT政府监管机制。2014年7月美国食品药品管理局(Food and Drug Administration，FDA)发布了监管LDT的框架指南(草案)，旨在不久的将来全面监管LDT。草案一经发布便引发了多方争议，而其他许多国家也正在密切关注FDA与利益相关团体间的博弈，对是否进行LDT监管保持观望态度。

一、美国对于LDT的监管现状

FDA将临床医学检验实验室检测分成三类：(1)由食品、药品和化妆品法案管理的体外诊断产品(in vitro diagnostic device，IVD)；(2)分析物特定检测试剂(analyte specific reagents，ASR)，由IVD生产商提供，没有通过FDA和监管部门的批准；(3)只用于临床医学检验实验室的LDT。

满足美国临床医学检验实验室改进修正案(Clinical Laboratory Improvement Amendments，CLIA)要求的临床医学检验实验室开展LDT，美国多年来一直采用自我管理的模式。但随着分子诊断、质谱等高新检测技术临床应用的日益普及，LDT内涵已发生了巨大改变。FDA意识到LDT检测结果的错误或不正确的结果解读将导至错误的临床决策，给患者带来巨大的风险。20世纪90年代末，FDA已开始考虑如何适当地监管LDT，虽然多年来遭到来自相关学术团体和专业人员、生物科技公司、甚至美国国会等的多方反对意见，FDA仍于2014年7月发布了监管LDT的框架指南(草案)(Framework for Regulatory Oversight of Laboratory Developed Tests)，随后又于2015年2月发布了专门针对新一代测序技术(next generation sequencing，NGS)的监管草案。

(一)美国FDA监管LDT框架指南(草案)概述

FDA监管LDT框架指南草案的核心原则是分级与分期监管。

1．分级：

从LDT的发展历史来看，不同的LDT间存在较大差异，有传统的LDT，也有NGS等高精尖的LDT，因此使用统一的监管标准显然是不合适的。

美国FDA拟参照现有的医疗器械分类制度对LDT进行分级。分级的原则主要考虑以下几点：该检测项目是否适用于高风险疾病/状态人群或患者；该检测项目是用于筛查还是诊断；依据检测结果做出临床决策的性质；临床医生/病理科医生是否需要根据LDT结果之外的其他信息来一起做出对患者的临床决策；错误结果产生的潜在后果和影响；检测项目引发不良事件的数量是否与类别相关等。拟分为3级：1级代表较低风险的检测项目；2级代表中等风险的检测项目；3级代表最高风险的检测项目。不同风险等级的LDT将采用不同的监管要求，分别以不同的文件形式体现，包括报告书(notification)、不良事件报告(adverse－event reporting)、上市前回顾调查(premarket－review)、质量系统管理(quality system regulations)和注册列表(registration listing)等(具体见表1。然而由谁来进行LDT的风险等级分级，依据何种标准进行分级，目前并没有明确答案。

表1 美国FDA对LDT的监管要求

2．分期：

一刀切的模式显然不利于LDT的监管。鉴于多方面的不同意见，FDA拟采用循序渐进的模式推进改革(表2)，以减少阻力。FDA拟定的关于监管LDT的时间进程起点是以FDA的LDT监管指南最终版颁布之日为起点，可能要花费几年时间。在最终版监管指南出台3年后，应用于所有中等风险和高风险的LDT。对于被确认为高风险的LDT，FDA要求在最终版指南出台后的一年内进行审查。

表2 美国FDA的LDT监管指南最终版颁布后推进的时间进程

3．报告书(notification)：

框架指南草案要求除了部分LDT(法医学检测，用于器官移植、干细胞移植和组织移植的特定检测)外，检测医学检验实验室应向FDA提供LDT的报告书，对检测医学检验实验室现有的LDT进行备案，提供LDT的各方面基本信息。每一个LDT应有一份报告书。如LDT发生显著的变化，则需要递交额外的报告书。

报告书制度是FDA监管LDT的框架指南草案中一个精心设计的环节，其核心目的是对于现有检测医学检验实验室的LDT进行基本情况的摸查。最初的报告书不需要复杂的质控、不良事件报告等，只是一个初步的备案，对于医学检验实验室而言也易于接受。而报告书制度的完善可以了解目前检测医学检验实验室内LDT的种类及数量，为下一步风险分级打下坚实的基础。监管LDT的框架指南草案要求医学检验实验室应在指南最终版发布后的6个月内递交现有LDT的报告书；发布6个月后的任何新开展的LDT都必须递交。在最终版发布的6个月后，检测医学检验实验室开展任何新的LDT都应先行递交报告书而不是先投入临床使用。

(二)反对FDA监管LDT的意见

FDA监管LDT框架指南草案引起了医学检验专业人士和医疗行业相关学术团体[包括美国医院协会(American Hospital Association，AHA)、美国医学会(American Medical Association，AMA)和美国临床医学检验实验室协会(American Clinical Laboratory Association，ACLA)等]的激烈反对5，认为这个草案虽然可能是改善患者安全性的步骤，但也会扼杀医学检验实验室的创新，成为检测项目优化的巨大障碍6；而FDA官员也进行了一些辩解。

1．认为FDA监管LDT框架指南草案是在将临床医学检验实验室视为制造商：

ARUP检测医学检验实验室总裁Dr. Ashwood和来自梅奥诊所(Mayo Clinic)、布莱根妇女医院(Brigham and Women's Hospital)、斯坦福大学医学中心(Stanford University Medical Center)以及其他著名医疗中心的22名美国医学检验界领导人在2014年夏天联名致信白宫行政管理和预算办公室(the White House Office of Management and Budget)，要求阻止FDA继续推进其LDT监管计划。他们认为FDA的计划对临床医学检验实验室的未来发展非常不利，是在将几乎所有的临床医学检验实验室视为制造商来对待。Dr. Ashwood等指出，FDA的计划中将已获批准的诊断产品使用中的重大修改也视为LDT，要接受严格审查。那么什么是"重大修改"？例如使用仪器来完成试剂盒中标示的手工操作步骤；调整试剂盒指定的试剂用量；用更好的缓冲液替代原有缓冲液；试剂盒附带的标准操作程序的修订等，这些是否应该视为"重大修改"，目前并没有明确的界定标准，而事实上不少修改是为了对检测性能进行改良和优化。

2．认为FDA监管LDT框架指南草案阻碍具有重大价值的新检测项目的开展：

分子病理协会专业委员会(Association for Molecular Pathology's Professional Relations Committee)主席Roger D. Klein同样强烈反对FDA监管LDT的计划。他认为LDT应该被称为医学检验实验室自建检测程序(laboratory developed procedures，LDP)，因为这个单词更能准确的描绘LDT的本质，即这是一种医疗服务而并非医疗器械。如果FDA的LDT监管计划生效，那么只要有相同用途的IVD存在，目前医学检验实验室开发的大部分工作流程将不得不被摒弃。

对于临床肿瘤学研究者来说，这个计划对于NGS的临床应用影响巨大，许多学术组织机构和专家学者都在大规模使用NGS进行临床研究，如果只能使用FDA批准的诊断产品，将会把NGS排除于临床应用之外，这对于临床肿瘤学研究的发展将可能是一个毁灭性的打击。也可能出现的另一种局面是，个别资金雄厚的商业化医学检验实验室才有可能达到FDA上市前审批的要求，从而垄断该领域的检测项目，使得临床医生与患者失去了更多的选择机会，而检测项目的优化也会停滞不前，对于患者而言反而可能是有害的7。

AHA也反对FDA框架指南的立场，明确指出它可能限制某些能够拯救患者生命的检测项目的开展。

3．质疑FDA监管LDT的法定资格：

另一个坚定反对FDA监管LDT的组织机构是ACLA。ACLA在2013年6月提交了一份公民请愿书来质疑FDA监管LDT的法定权利，指出LDT的监管权应当仅限于其下属的美国医疗保险和医疗补助服务中心(Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS)。ACLA的主席Alan Mertz认为即使FDA仅仅只有行使监督的权利而非制定监管规则。在制定规则的过程中，相关机构必须对此做一个全方位的分析，不仅包括该项决策对检测医学检验实验室和FDA产生的影响，也应包括如果FDA负责监管此事所需使用的公共资源。

4．质疑FDA监管模式对于基于NGS等技术的基因组检测LDT的适用性：

来自休斯顿大学生物技术与法律中心的Evans、华盛顿大学生物伦理与人文部门的Burke及医学与基因组学部门的Jarvik联合发表文章[8]，针对FDA对于NGS的监管草案提出了对其监管模式在基因组检测领域适用性的质疑。首先，在临床验证要求方面，NGS不同于以往使用聚合酶链反应(polymerase－chain－reaction，PCR)、单核苷酸多态性芯片(single－nucleotide－polymorphism arrays)等技术对已知基因变异进行检测。一个个体的全基因组测序就可能发现多达350万的基因变异，而其中至少有50万个基因变异是罕见或新发现的；对于已有数据库[如美国国立卫生研究院(National Institutes of Health，NIH)的ClinGen数据库与美国国家生物技术信息中心(National Center for Biotechnology Information，NCBI)的ClinVar数据库]记录以外的基因变异与临床疾病的相关性的研究需要大样本[奥巴马提出的精准医学计划(Precision Medicine Initiative)将进行100万例样本的队列研究]的分析及长时间的循证资料的积累，因此对于该类LDT的临床应用价值及安全性的评估可能将耗时数十年，无法按照FDA传统监管模式在上市前完成。其次，在分析性能验证方面，常规检测项目的验证至少包括精密度、准确性、检测限等要求，但对于未知、罕见的基因变异的检测并没有可行的验证方案。FDA自己也意识到以往的分析性能验证要求仅是针对于分析系统本身；而CMS对于医学检验实验室流程的监管除了分析中质量，同样重视分析前及分析后质量。FDA如何超越CMS制定全面的基因检测结果质量标准、分析全过程的性能验证方案以及提供能力验证计划确保医学检验实验室间检测结果的一致性，成为了目前无法解决的难题。特别是检测结果一致性问题，不同医学检验实验室根据临床应用需求的不同优化检测系统后，针对不同基因变异的检出性能存在差异，传统检测项目的结果一致性评价标准并不适用于NGS。文章进一步提出FDA应当改变其监管模式，将工作重点从上市前审批转移到上市后监管，正如其在治疗药物及其他医疗器械监管领域进行的变革一样。此外，FDA应当通过政策法规等鼓励公私合作关系资助和维持基因数据库的更新。

(三)支持FDA监管LDT的意见

针对反对者提出的主要意见，马里兰州巴尔的摩的卫生与心理卫生部门的J. Sharfstein博士对除了有关法律管辖权问题之外的其他质疑进行了反驳[5]。

反对意见认为CLIA已经将LDT监管得很好，然而CLIA是判断医学检验实验室是否有能力根据操作规程进行一个检测项目及该项检测是否为预期检测的物质标准，对于LDT监管存在以下缺陷：a.在检测项目应用于临床前不要求外部评审；b.不需进行检测项目的临床有效性评估；c.不需提供不良事件报告；d.生产时不要求执行质量标准。因此，CLIA不是一个能够对临床具有重要意义的关键临床问题进行评审的监管框架。

反对意见认为FDA的监管会摒弃许多目前用于患者诊疗的LDT，然而FDA并不计划在审查LDT前取缔所有LDT，医疗卫生机构中用于罕见疾病诊断的LDT可以豁免。对于其他类型的LDT检测项目，监管也是一个比较缓慢的过程。这就是FDA征集公众意见和召开公众会议来修订指南的目的和意义，通过这种方式降低风险并使利益最大化。

反对意见认为会扼杀个体化医疗方面的创新，这是对创新概念的误解。创新不仅仅是新颖性。20世纪有成千上万种治疗药物，但是真正的制药学创新的黄金时代并没有出现，直到FDA建立了提供针对药物安全性和有效性的高质量循证医学证据的核心要求后才出现。同样，FDA对LDT的监管将会促进科学研究和临床医学的发展。

FDA官员还对部分反对观点进行了辩解[9]，认为FDA的监管并不是阻碍技术革新，而是为了阻止基因检测技术的滥用。FDA也并不准备拘泥于上市前审批，例如Illumina公司的MiSeqDx NGS仪器、Myriad genetics公司的BRAC Analysis CDx检测产品等均采取了灵活变通的审批方式。更重要的是FDA已经着手于基因数据库的更新，例如将ClinGen数据库与ClinVar数据库进行合并升级等。

(四)美国病理学家协会(College of American Pathologists，CAP)对于LDT监管的建议

早在2009年，CAP执行委员会颁布了第一版的"基于分险分层监管LDT的建议"[10]，文件对于LDT做出了明确定义，并提出3级危险分层系统(表3)。

表3  CAP建议的危险分层原则

CAP指出，LDT代表了当今为患者提供最高创新技术的临床检测；有相当长的历史证明了LDT作为安全有效的医学检验实验室服务改进了患者诊疗；医学检验实验室并不是以商业化销售目的开发LDT；FDA已申明要监管LDT，但采用自我管理(enforcement discretion)的方式监管；FDA应当一如既往地按照自我管理的方式监管LDT，仅对高风险的LDT实行完全监管。

文件倡导对于LDT的监管应当加强，但监管应根据LDT的潜在风险进行分层管理，并包括对LDT的分析性能评估和临床应用评估。为了达到以上目标，CAP、CMS与FDA三方应当密切合作，其中CAP是医学检验实验室认可组织，CMS是医学检验实验室的监管部门，FDA则是新的体外诊断产品入市前的监管部门。

在私人会晤以及公众论坛上FDA和CMS官员都对该文件进行了讨论。CLIA制定了针对医学检验实验室检测项目分析性能评估的具体要求，但没有对临床应用评估的要求。FDA和CMS官员希望CAP能针对临床应用评估提出明确的定义和评估要素。

为了促进基于循证医学的临床应用评估原则建立的进程，布朗大学(Brown University)的临床病理与检验医学部门的Savjani健康研究中心的小组被聘为顾问，基因检测评估专家Linda Bradley同意根据已有文献起草临床应用评估纲要。目前，临床应用评估原则正在一些临床检测医学检验实验室进行可理解性、应用简便性及操作一致性的评估，完成后，CAP建议将进行进一步修订。

(五)美国临床化学学会(American Association for Clinical Chemistry，AACC)对LDT监管的建议

美国临床化学学会在2014年11月提出其对LDT监管的观点声明[。AACC支持FDA根据风险分层的原则对不同LDT实行分级监管，但是AACC坚持对于低度及中度风险的LDT，仍应当由CMS根据CLIA实行监管；高度风险的LDT则可由FDA监管；不同风险等级的判定原则应当由专业的医学检验实验室、FDA与其他利益相关者一起制定。AACC建议的风险分层的原则与CAP提出的建议相似。

AACC提出上述观点是基于以下几方面论据：①现行的基于CLIA的CMS监管对于医学检验实验室开展LDT的人员、质量控制、能力验证标准及分析性能等都有严格要求，并且所有LDT的相关信息都提交CMS审查人员和CAP第三方认可机构。②医学检验实验室负责人对LDT临床正式应用前应进行审批，包括分析性能的确认及临床评估，并监督开展情况，必要时为临床提供结果解释。若医学检验实验室负责人不能肩负以上职责导至医疗差错，将受到联邦政府或地方政府的法律制裁。③对于一些罕见病、特殊临床综合征的诊疗所需的检测项目，IVD制造商于成本效益的考虑，不愿意投入资金研发相应的诊断产品，LDT正好弥补了这些临床需求的缺口。④多年来的临床应用实践证明LDT能快速响应临床需求，例如临床提出急需更加灵敏和特异的治疗药物浓度监测；IVD产品注册证到期而没有及时更新；为SARS、HIV等全球健康危机疾病快速开发确诊试验；等。

此外，AACC还给出了从立法机构、监管机构、医学检验实验室、IVD制造商、临床医生到患者等所有与LDT相关方的全方位思考建议：(1)国会应当审核监督机制并为FDA、CMS以及其他相关政府部门提供建议。立法者应当确保LDT的安全性、准确性、一致性及有效性。(2)政府及第三方监管机构应当适时调整和更新监管制度，并在任何调整前充分考虑可能对检测项目的创新研发及患者利益带来的影响。监管机构应当与医学检验实验室一起确保质量保证措施有效落实。(3)医学检验实验室应秉承为了填补罕见病诊断、应对公共卫生危机以及临床特殊需求的市场空白而开发LDT的原则。医学检验实验室应严格按照CLIA及认可要求评估LDT的分析性能，并采用有效的质量控制措施确保检测结果的准确性。(4)IVD制造商应当与医学检验实验室密切合作，及时了解临床需求并积极开发相应产品。(5)临床医生应当与医学检验实验室负责人密切合作，以确保LDT的合理应用以及正确解读检测结果。(6)患者应当通过医学检验公众教育平台(如Laboratory Tests Online，LTO)接受有关LDT临床应用重要性及价值的培训。

目前，FDA仍在通过听证会、网络会议、邮件交流等反式听取多方意见，并对框架指南草案进行修订，最终版的颁布与监管模式的确定仍需要较长时间，但监管是必然趋势。

二、其他国家对于LDT监管的现状

在欧洲与日本，LDT的监管现状与美国截然不同，既没有明确的针对LDT的监管定义，也没有严格的与此相关联的医疗费用支付报销制度。许多未经批准的医学检验实验室自行开发的试剂和设备正在应用于医疗目的。

以日本为例。日本的医学检验实验室监管系统与美国有很大的不同(表4)[12]，药品和医疗设备法(Pharmaceuticals and Medical Device Law)是管理IVD制造商开发和生产试剂和设备，改善和确保医学检验实验室检测质量、合法性和安全性的唯一法律。目前日本大约有40个类似LDT的检测用于预测药物反应或诊断遗传性疾病并可以由医疗保险部门支付报销。最关键的问题是，并没有与医疗保险支付报销体系联系在一起的全面监督管理系统。

表4  美国与日本临床医学检验实验室分类定义与监管比较

我国目前临床医学检验实验室基于革新检测技术的LDT的开展情况远落后于欧美等发达国家，更没有明确的LDT定义及监管制度。我们应该通过对国外LDT的发展及监管模式的演变进行探讨，开拓我国LDT发展与管理的思路，探索适合我国现状的科学管理模式。

参考文献：略

来源：中华检验医学杂志