医检产业会长宋海波解读两票制：既沉重又轻松

千姿百态

编者按： 本文是宋海波先生为中国体外诊断及检验医学新（自）媒体联盟筹备组发起人单位：麦科田医疗、小桔灯网、生物谷、仪器与试剂、检阅，及CAIVD网所写的文章，意在对促进行业进步、促进体外诊断及检验医学新（自）媒体联盟健康前行的祝愿。欢迎体外诊断暨检验医学新（自）媒体的朋友的入盟，共享体外诊断发展的美好明天！

宋海波先生，先后担任：安徽省临床检验中心副主任；安徽省微免学会副主委；安徽省卫生厅输血质量管理委员会副秘书长；安徽省立医院副主任技师；全国卫生产业企业管理协会副会长；全国卫生产业企业管理协会医学检验产业分会会长、实验医学专业委员会秘书长；中国医院装备协会医学检验分会副主任委员；全国医用临床检验实验室和体外诊断系统标准化技术委员会常务委员；《中国体外诊断产业发展蓝皮书》总编；中国体外诊断网（中国实验医学网）主编；《临床输血与检验》杂志编委；《复合医学》杂志编委、《中国基层医药》杂志常务编委；吉林医药学院客座教授；CACLP 创始人、CEO。

两票制的话题既是沉重的也是轻松的。说其沉重那是因为许多年以来人们习惯的经营模式和经营理念受到了严峻的挑战;说其轻松那是因为规则要求我们应自觉地去面对、去调整，毕竟两票制目前尚未涉及我们的体外诊断领域，毕竟社会总是要进步的，毕竟新事物要取代旧事物，毕竟我们处在一个不断变革的时代……

2017年1月9日，国家卫计委正式发布了《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》，医药领域对两票制的关注上升到一个空前的高度，而医疗器械行业则处于高度恐慌之中。无独有偶，今年的3月下发的《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》中又再一次提及两票制：大力推行药品购销“两票制”，争取到2018年两票制在全国推开，这更加剧了医疗器械行业对“二票制”的恐惧和恐慌。

那么“两票制”这一本来针对药品流通环节的规定，为什么会引起医疗器械行业的极度关注和恐慌呢？

这样的恐慌是否是空穴来风呢？现在就让我们顺着“两票制”的实施脉络来进行思考和研判。

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两票制产生的背景

关于两票制很多人都有误区，以为福建是两票制的源头。实际上第一个“两票制”产生在中国人民大学。2007年中国人民大学医药研究会研究所为宁夏设计了一个采购管理模式，叫“三统一招标采购”，这是两票制的雏形。这种模式在2009年上半年传到陕西，10月传到福建并在福建成熟为“三明模式”。这就是两票制的形成历史成因。

两票制可以摧毁药品流通领域的底价销售模式。这样药品的“回扣”空间和余地会大幅下降，因为现有的营销模式下，代理商通过底价销售模式，获得了相当的差价，这种差价所付出的税务成本，相对生产企业的成本低15%左右。一旦我们推行两票制，现有的药品流通“回扣”空间，就会明显的受压和减少。

过去我们的药品销售90%左右都是通过底价代理模式去实现的。这种模式一旦出现违规行为，要吊销执照，发现执照是别人的。要没收非法资产，发现办公室都是租的。要处罚人，发现人移民了。这就给监督管理带来了很大的困难。疫苗事件就是因为一个没有经营执照而挂靠别人经营执照的典型事例。医药流通领域有相当的销售都是采用这样的模式。

02

两票制的实质

表面上两票制是商品交易过程中票据发生的次数，即生产（或进口总代理）开张发票到配送商，配送商再开一张发票到医院，因此称之为“两票制”。

本质上，两票制指的是商品交换的过程，也就是药品在进入医院的过程中，国家只允许发生两次流通。一次是生产到商业间的流通，一次是商业到医院间的流通。这种流通模式不足之处是制约了流通渠道向“老、少、边、穷”地区的延伸，优点是减少了可能出现的“灰色”。

医药行业的两票制，一种称之为一般意义上的两票制，一种称为广义上的两票制。所谓的一般意义上的两票制就是福建模式的两票制，该模式严格执行了生产商到配送商，配送商到终端这一模式。这是目前正在执行的两票制形式。而广义上的两票制，核心思想是压缩流通渠道，形成短渠道的管理模式。但是不强制一步压成两票制，允许适当的情况下三票，甚至特殊情况四票的存在。广义上的两票制是一个比较理性的两票制管理模式。我认为我国出台的两票制的真正核心不是一般意义上的两票制，而是广义上的两票制。

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两票制的现实意义

打击挤压过票，洗钱，挂靠，偷漏逃税的空间。

过去包括医药大多数企业，都执行的混定纳税模式。国家改革混定纳税后，医药商业企业要全部转为对定纳税，即商业企业缴税成本和工业企业的缴纳成本是完全对定的。而两票制有利于国家对医药商业企业税赋管控，进而达到抑制过票、洗钱等非法行为。

抑制药价虚高，减轻病人负担，配套医改和药品零差价。

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两票制的影响

表面上的两票制是商品交易过程中发票开具的次数，实质上两票制指的是商品交换的过程，也就是药品在未来进入医院的过程中，国家只允许发生两次流通。即一次是产品和商品之间商品交换，一次是终端和配送商之间的商品交换。通过这种交换限制了流通渠道的长度，通过固化药品渠道的流通长度来达到控制药价的目的。

很多人认为两票制对大型企业代理商影响小，而对小型企业代理商影响大。我个人认为这个想法是错误的，这是因为两票制和短渠道管理模式对越大的生产企业所受的影响越大。很显然两票制对自产自销的规模较小的企业冲击不大，但对产品以代理的模式去经营的大企业或者是流通管线较长的企业冲击较大。

我们应该清楚的看到，两票制对生产和商业的影响是不一样的，越大的生产企业受两票制影响越大，越大的流通商业（如国药集团）受两票制的利好越大。那么小商业是不是就没有影响？不是的，政府招标采购明确地要求执行县乡村一体化配送，能执行县乡村一体化配送的不是大商业企业，而是区县小商业企业。

所以这轮配送的模式，对大商业有利，对小商业有利，最不利的是百货铺式的医药流通企业，尤其是对分销代理模式的代理商非常不利。区县代理商再去做自己的终端，这样的代理商下一步受到行业的冲击和影响是巨大的。

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视同生产企业的界定

如何界定两票，是大家一直热议的话题，且各地把控表述也不尽一致，归纳起来有以下几种界定把握：

1、绝大多数省份将药品生产企业（集团）设立的仅销售本企业（集团）药品的全资或控股经营企业视同生产企业，且认定标准为在全国范围内只能有一家。

2、安徽、青海、河北、宁夏没有明确是否仅限1家，这意味着企业可以利用规则在各地成立仅销售本企业产品，拓宽生产端并延伸到各地市场。而国家版文件中对此作出的限定是唯一，到底如何把定还有待各省依据实际情况做出规定。

3、境外药品国内总代理（仅限1家）。湖南、四川、重庆规定“境内外药品国内总代理”视为生产企业为一票。

4、宁夏生产企业授权的国内总代理可以算一票。

5、湖南、重庆、四川、安徽、河北药品上市许可持有人可以算一票。

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老少边穷地区执行情况

老少边穷地区执行情况是：在已执行两票制的省份均表明，“基层或偏远地区医疗机构允许在两票制基础上再开一次购销发票，以保障基层药品的有效供应”，四川的少数民族地区也能享受如此待遇，而湖南和河北则是维持现有采购渠道。

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不执行两票制的处罚

国家规定：对不按规定执行“两票制”要求的药品生产企业、流通企业，取消投标、中标和配送资格，并列入药品采购不良记录。

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两票制各省执行情况汇总

1、安徽：公布公示了暂不执行两票制的偏远乡镇名单；公示了2批可视同生产企业的药企名单；食药监局开展对辖区内药品批发企业、公立医疗机构执行“两票制”工作进行了监督检查，严厉打击“挂靠、走票”等违法违规行为；发布了《关于加强药品供应保障的通知》，再次强化两票制以及带量采购的执行。

2、陕西：2017年1月1日起实施两票制，并明确了执行时间。

3、湖南：提出对实施药房托管的公立医疗机构、药品经营企业可委托其托管方配送，但不得发生购销行为，即不得开票。

4、海南：海南省的方案和国家版本基本保持一致，公立医疗机构在省医药集中采购平台编制采购文件时，要将执行“两票制”作为必备条件，且一个市县只能委托一家配送公司。

5、重庆：对违反药品监督管理和税务管理等有关规定的，相关部门予以严厉处罚，情节严重的移交司法部门依法处理；对提供虚假材料，故意规避市“两票制”有关规定的医药生产和流通企业，根据药品交易监管评价办法等有关规定，采取约谈、警告、列入不诚信名单、暂停交易、取消药交所会员资格等方式进行严肃处理；对索票不严、有令不行的医疗机构要通报批评，直至追究相关人员责任。这意味着重庆“两票制”对违规药企、医疗机构将直接追溯到个人，更严重的是整个涉事单位将直接“出局”。

6、四川：药品流通企业为民族地区公立医疗卫生机构配送药品可多开一次发票。

7、青海：鼓励药品生产企业和一级代理流通企业面向全省医疗机构直接配送，扩大直采和一级代理药品品种，进一步完善药品采购配送制度，加快两票制实施；全省公立医疗机构配备使用的药品和耗材必须通过省药品和医用耗材集中采购平台进行采购；公立医疗卫生机构药品和耗材网上采购率要达到100%，药品配送率要达到98%以上。

8、宁夏：两票制纳入飞检内容，企业间调拨算一票。

9、河北：明确自2017年5月1日起在全省公立医疗机构药品采购中推行“两票制”。2016年7月，河北6市及28县加入三明联盟，这些区域或将率先推行两票制。

10、吉林：全面推行公立医院采购药品“两票制”，减少药品流通环节。

11、广东：稳步推行生产企业到流通企业、流通企业到医疗机构“两票制”和药品耗材采购院长负责制。

12、福建：三明模式的发源地，两票制的探索省。

13、全国：2018年两票制全面实施。

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器械耗材实行两票制的省份

尽管国家层面上没有对医疗器械的采购有两票制的规定，但药品两票制的思维模式肯定会影响或带动在医疗器械领域两票制的探索和前行。就在2017年3月14日陕西省已确认将医用耗材也纳入“两票制”管理。为了配合“两票制”的推行，陕西还将压缩公立医疗机构耗材配送企业数量，提高配送集中度，集中网上采购。

到2017年1月，三级公立医疗机构耗材配送企业不得超过15家，二级公立医疗机构耗材配送商不超10家。陕西省还正在抓紧制定《两票制的配送管理办法》的配套政策，加快推进医用耗材阳光采购进度。

目前在全国范围内仅有宁夏、陕西两个医改试点省份确定将要或者已经推行了医用耗材“两票制”。

河北省的6个医改试点城市、28个医改示范创建县，以及广东省惠州市，福建省三明市，医用耗材“两票制”也在加快推行。耗材生产、流通企业销售时，必须开具增值税发票，列明耗材的名称、数量、单价、金额等。耗材流通企业购进时，应主动向供货方索要增值税票，税票必须与耗材的品种、数量一致。

公立医疗机构在入库验收耗材时，要求流通企业提供加盖原印章的由生产企业开出的进货发票复印件，并进行核验后，作为支付耗材货款的凭证，纳入财务档案管理要素。

陕西耗材两票制的相文文件：

虽然在该文件中，体外诊断试剂尚未列人其中，但随着两票制的不断推进，体外诊断试剂离明天的两票制还会有多远的路？

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两票制的机遇与挑战

1、合作抱团：随着耗材“两票制”的渐行，迫使我们冷静的思考这种变革形势下的体外诊断生产流通企业如何在这一新形势下尽早布局，或是兼并重组，或是走联合之路抱团取暖，或是收购、被收购。为适应“两票制”这一未来在体外诊断领域可能发生的趋势，生产企业与流通企业间的命运共同体将更为重要。随着改革的深入，流通企业在生产企业的话语权将进一步趋轻。

2、模式转型：部分经销流通企业被收购（国药对体外诊断流通企业的收购），部分流通企业并兼并（体外诊断生产企业对经销企业的兼并），部分流通企业重组抱团（南昌百特的大检联模式），部分流通企业变身不具有经营职能的配送商。

3、生产企业：医疗器械“两票制”对规模生产企业而言，销售收入成倍增加，而规模较小的生产企业会面临更加困难的生存和发展压力。

4、把握机遇：缺乏竞争力的产品将被淘汰，优秀的产品和社会资源更加被倚重，企业素质和服务能力进一步提升。采购流程更加优化，使得原有“多、小、散、弱、乱”的现象得到有效地净化。

5、贷款回笼加速，供需间的良性关系进一步清洁化，规范性经营将渐成新常态。

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2017年业态关键词是

降价，控费，招标，合规，两票制...

| 总之

两票制是新形势下的有益尝试，也是顺应医改和减轻病人负担的创新之举，当然两票制也有待效果检验和完善的地方。两票制能否有效降低药品价格，更有待在实践中的进一步检验。

| 感想

说两票制话题沉重，那是因为我们心中都有一份共同的责任；说两票制话题轻松，那是因为我们都有一个美好的愿望。但愿大家在前行中能开辟出既有利于大众创新又有利于万众创业的美好未来，同时又让所有人都能真正地享受到改革开放的红利。

来源：CAIVD