浅谈IVD细分行业之POCT

千姿百态

随着国家政策的支持、人口老龄化的强力拉动、基因检测和个性化治疗的发展，IVD产业将会涌现更多的机会与挑战，整体来说是一个蒸蒸日上的行业，但基于我国人口基数大、医疗资源分配差异化巨大等客观条件，人们看病普遍集中于大型医院，同时随着人口老龄化的加重，门诊的流量将持续增加，诊断的效率严重低下，进而影响人们的及时治疗，从而以便捷、及时为特点的检测方式POCT得到快速发展。上期，重远分享了有关IVD的内容，知道了IVD主要分为生化诊断、免疫诊断和分子诊断等，本期，重远创投与大家说说关于IVD的细分领域，谈谈POCT。

POCT（Point of Care Testing），即时检验，也称床旁快速检测，是体外诊断（IVD in-Vitro Diagnostics）行业的子行业，根据中国医学装备协会POCT 装备技术专业委员会的定义，是指采样现场进行的、利用便携式分析仪器及配套试剂快速得到检测结果的一种检测方式。

1995年，美国临床实验室标准化委员会发表了AST-2文件，及床边体外诊断检测指南，提出了POCT的概念。到2004年，该概念及技术才引入我国， 直到2014年，国家标准化管理委员会正式实施了国标《即时检验质量和能力要求》 （GB/T29790-2013），正式确定了POCT译文为“即时检测”。

POCT是近几年体外诊断行业重要的发展方向和增长最快的领域。根据中国产业信息网的报告，2013 年全球市场规模达160亿美元，到2018年预计达到240亿美元的市场规模，将保持8%的年复合增长率。而我国市场起步较晚，目前市场规模较小，但是我国人口基数大，且POCT在医院手术、急诊、重症监护、慢性病防治、突发公共卫生事件、县级医疗机构建设、新型农村合作医疗等方面具有巨大应用空间，市场潜力巨大，增长速度也远高于全球整体水平。2013年我国POCT 市场规模达到了4.8 亿美元，预计到2018 年，我国POCT 市场规模可达14.3亿美元，年复合增长率将保持20%以上。

POCT的优势1、POCT的主要目的是更快的得到检测结果。与传统诊断相比，POCT实现了步骤精简，将传统诊断中的样本运输、前处理、组织、标记、录入、分发等步骤缩减为“采样-分析-质控-输出”，极大地降低了诊断时间，为患者的就诊获得了最大便利。如对于急性心急梗塞的病人来说，如果临床表现高度可疑性心电图表现无决定性诊断意义，心肌损伤标志物cTnI床旁诊断试剂的应用可使此类急性病人的诊断和治疗方案的确定变得更容易和更准确。整个过程只需要15分钟。2、操作简便。POCT承担了实验室的职能但又无需传统的医院实验室设备，可以利用其便携性既可以在诊所也可以在开动的汽车上完成，不受任何时间、地点限制，24小时全方位为患者服务。3、节约综合成本。虽然从“单个检验成本”来看，POCT相对较高，但综合劳务、病房费用、维修、折旧等考虑，POCT明显降低了患者的住院时间、采样时间、医护人员的占用时间等。

来源：ACCA，广发证券研究中心

因此，POCT的快速、不受时间地点限制、综合成本低等特点会对其在战争、重大自然灾害、重大疫情等中得到更强的技术支撑，具备更为广阔的应用空间。

POCT技术的应用POCT主要应用的技术包括干化学技术、免疫层析与渗滤技术、免疫荧光技术、微流控技术、生物传感器与生物芯片、微型显微镜成相模糊识别技术等，测试对象也由生化指标、免疫指标逐步外延到核酸指标。如明德生物（证券代码：430591）的免疫定量分析仪主要以免疫指标为检测对象利用免疫层析技术进行判读，并对检测结果进行数据化处理和定量分析；利德曼（证券代码：300289）与Enigma合资成立的英格曼公司，其Enigma ML系统平台就以核酸指标为检测对象实现了荧光PCR一体化操作，省去了前期核酸提取步骤。

   

POCT的临床应用1.心脏标志物POCT可检测多种心脏标志物，如肌钙蛋白(cTn)、肌红蛋白(MY0)、肌酸激酶同工酶(CK—MB)、B型脑钠肽(BNP)、N末端前脑钠肽(NTerminalPronatriuretic Peptide，NT-ProBNP)、超敏C反应蛋白(hsCRP)等，对心肌梗塞、心衰的早期诊断有重要意义。因为使用POCT方式检测这些指标能缩短心脏标志物的检测周转时间(TurnaroundTime，TAT)，对于临床早期诊断和早期治疗有重要意义。因此，心脏科专家强烈建议，开展心脏标志物POCT检测时，检测的TAT应小于30 min。急性冠状动脉综合症(ACS)是临床危急症之一，由ACS或其他原因引起的心肌损伤患者进行心肌损伤标志物检测时，POCT应作为首选。在2007年美国NACB医疗实践指南中，对ACS心脏标志物的POCT监测和管理提出了一系列指导性建议，其中包括早期及时检测cTn、CK—MB来早期诊断ACS。对社区医院心内科的研究表明，POCT检测cTn显著缩短了TAT，赢得了对急诊重症患者的治疗决策时间。急诊患者的入院前处理关系到患者的抢救与恢复，在救护车上利用美国Abbott公司生产的i-STAT设备对心肌梗死病人测定cTn，能显著缩短TAT时问，使其从传统院内检测所需的44 rain缩短至12 min。
除了心脏损伤的指标可以用POCT方式检测外，一些用于心血管疾病的危险分层、预后评估和治疗监测的指标也能用POCT实现快速检测。例如，对于呼吸困难患者，检测血浆BNP或NT—proBNP有助于心源性和非心源性呼吸困难的鉴别诊断，血浆BNP或NT—proBNP浓度不高特别有助于排除左心收缩功能不全。当前，BNP或NT—proBNP的POCT检测结果与常规实验室测定的结果具有良好的可比性。值得一提的是，BNP／NT—proBNP的用途体现在多个方面，除了疑似心衰的评估外，还可用于心衰的危险分层，稳定型冠状动脉疾病的风险分层，肺动脉高压的危险分层，指导心衰的治疗，筛查高危人群的左心室功能失常等。如果使用POCT检测方式，不仅能在30 min至60 min内得出结果，还能对后续的治疗工作做好积极的铺垫，急诊科与心脏科医生对此都十分欢迎。2、临床化学POCT在临床化学检测方面的应用范围基本包含了常规生化分析仪可以检测的项目，如电解质、肝功能、肾功能、脂类、血气等，这对制定患者的诊疗措施有重要作用。血葡萄糖浓度，从便携式血糖仪到整合的生化POCT分析仪都能快速检测，尽管使用的反应原理不尽相同，但都能保证结果在临床允许的范围之内。使用POCT设备检测血糖，可以不苛求使用血清样品，很多仪器都适合使用血浆或全血样品，这样就能做到样品采集后立刻检测，节省了等待凝血和离心处理的时间；使用POCT设备一般能在数分钟内得出结果，但POCT血糖检测需注意使用过程中的定期与参考方法进行比对、评价，平时做好质量控制。
电解质、血气分析可以经POCT设备的整合，在一次采血后即刻完成检测。美国IL公司的GEMPremier3000血气分析仪和Abbott公司的i-STAT掌上分析仪都能做到。通过选择恰当的试剂包可以满足临床医生不同的检测需求，既降低了成本，又使患者减少了多次采血的痛苦。临床评价表明i—STAT床旁分析仪适合开展电解质、血气等指标的检测。其局限性在于检测高氧分压时有显著的偏倚。此外，胆红素、糖化血红蛋白、肌酐、胆固醇、三酰甘油也可以通过POCT方式快速检测，为临床医生快速提供参考结果。当然，随着大型生化分析仪的飞速发展，TAT时间也在不断缩短，如果常规实验室也能快速完成临床化学指标的检测，我们就不必要每个项目都使用POCT方式来完成检测，按需应用是较好的选择。3、抗凝治疗常规凝血功能指标如PT、APTT、Fib、INR、血小板功能、D二聚体都能使用POCT设备检测。一方面能为急诊手术患者节省时间，另一方面能使长期抗凝治疗患者得到便捷的监测服务。一项多中心研究表明，使用POCT设备(如CoaguChekProDM)与常规实验室检测的凝血功能指标相比，二者有很好的相关性、一致性，而且POCT方式只需不到5 min完成检测，而常规实验室需要平均88 min，其优势显而易见。
有了便捷的检测设备，抗凝治疗的患者就能在家中自我检测INR值，就像检测血糖浓度一样方便。最近的研究表明，67例换瓣手术后患者使用POCT自我监测的INR与常规实验室检测结果相比，POCT方式能保证患者的INR处于更好的稳定状态，从而降低了发生严重出血的风险。但POCT应用于凝血检测尤其要注意做好质量控制，通常可用的手段包括室内质控、室间质评、分割样品法比对等。4、临床常规检验在常规检查中，尿液干化学检查、粪便隐血检查等简单的项目本身就是利用了床旁检测的技术，方便快速。血常规检查中的部分指标也可以应用POCT，如血红蛋白、红细胞比积测定，它们可以在整合的一体化分析仪如i-STAT中完成，也可以通过单独的小型设备完成测定。很多医院利用床旁血气分析仪测定血红蛋白和红细胞比积，这对于手术后患者的监测尤其重要。通过简单的床旁检测，可初步判断患者是否需要及时输血治疗。但有文献报道，在红细胞比积小于30％时血气分析仪测定的结果并不可靠，原因是方法学原理的差异。因此在使用POCT设备时应对其局限性加以注意。
5、微生物学POCT在微生物学检测中的应用主要是快速检出某些病原菌。美国NACB感染性疾病应用指南总结了当前使用POCT检测微生物指标的情况。POCT对A群链球菌的检出是快速有效的，与临床资料相符。目前已开始使用分子检测手段对B群链球菌进行筛查，但是还不太适合广泛开展POCT检测。对幽门螺杆菌可以采用POCT方式进行快速检测，其敏感度和特异度均较高。发生社区流行性流感病毒时，可使用相应的POCT仪器和试剂完成检测，但需注意阴性结果不能排除流感病毒感染。另外，使用POCT方式检测艾滋病病毒(HIV)能达到与常规实验室酶联免疫法测定相当的敏感度和特异性，因此强烈建议在高危人群中使用这种快速手段筛查HIV，降低HIV在人群中的传播率。在微生物学领域应用POCT方式检测病原菌，只是快速方便的一种手段，并非鉴定病原菌的金标准．通常需要依靠培养来确诊。因此，我们不能盲目相信POCT的检测结果，需要结合临床表现来综合分析。
6、家庭保健经过简单培训的非医学专业人员完成POCT操作，在家庭保健中发挥着积极作用。如糖尿病患者通过掌上血糖仪在家中自测血糖浓度，口服抗凝药的患者自查INR，育龄妇女通过简单的试纸条自查尿hCG、LH，推算排卵期等等。对非专业人士应用POCT，更应该强调质量控制，保证试剂在有效期内，仪器工作状态良好，还应定期到医院检验科复查和比对。POCT检测存在的问题及前景1、命名问题目前，许多仪器生产厂家不是因仪器结构技术来命名，而是通过配套的试剂方向制造卖点给仪器进行命名，如血液分析仪、甲状腺激素检测仪、心肌损伤标志物检测仪、血清肌酐检测仪、降钙素原分析仪等，但大多仪器的结构原理其实是一致的，如化学发光免疫分析仪、免疫荧光分析仪等。2、检测结果干扰问题POCT多由非专业人士在传统实验室之外广泛开展，实验种类与实验地点的不断增加，检测的外在环境和条件就越来越复杂，如基于免疫层析、色谱和干化学技术的各种试剂条和仪器都会因温度、湿度和pH值的不同影响反应基质中微蛋白的活性，进而影响检测准确度。另外，原材料的改变也会干扰检测结果。例如葡萄糖氧化酶（GOD）检测需要氧气的参与，受氧气浓度的影响较大，应明确检测允许的海拔高度。而葡萄糖脱氢酶法（GDH）一般有三种方法:NAD-GDH、FAD-GDH、PQQ-GDH。葡萄糖脱氢酶法虽不受氧气浓度影响，但该方法也有一定的局限性，如NAD-GDH、FAD-GDH方法在测量过程中会与木糖发生交叉反应，PQQ-GDH方法会与麦芽糖、木糖及半乳糖等非葡萄糖发生交叉反应，可能会使测定的血糖浓度过高，这就可能使患者因注射胰岛素过量而发生危险。

3、检验报告及其管理不一致问题

床科室开展的POCT一般由医生活护士完成而不是由检验人员独立完成，职责分工不明及操作者专业知识欠缺，影响结果的准确性和可重复性。且由于部分POCT的仪器方法学的缺陷，灵敏性和重复性欠佳，线性范围窄，只是急诊或急救时用于参考，必要时需要送到检验科进行复查，不同的报告格式就显得非常重要。同时由于POCT多数采用便携式仪器分散进行，检验结果常未纳入实验室资料管理系统或电子病理，对医院的医疗管理造成漏洞。因此，标准统一的结果不仅是临床科室与检验科室互信的需要，更是救治患者的需要。比如检测凝血酶原时间PT的POCT仪器，WHO建议对凝血活酶试剂的国际标准化比值（ISI）予以校正，使全血和血浆试验的ISI值保持一致，尽量减少床旁PT检测结果偏低的影响。精细、便携、快速、检测项目的多样化是未来POCT的主要发展方向。由于我国人口众多，且随着我国老龄化的拉动趋势，患有慢性疾病的人也将越来越多，实现自我诊断的需求将逐渐被拉升，则POCT将会为家庭健康诊断专家的首选。其次，2008年政府工作报告中曾强调“推进城乡服务体系建设，重点健全农村三级卫生服务网和城市社区医疗卫生服务体系”，这一很重要医改政策导向信息将会促进POCT的发展，使政府少投入亦可使民众享受检验服务。最后，随着国家监督管理的重视和提升，对POCT的标准化建立将促进该行业规范、健康的发展。另外，专业知识的普及、医疗系统的完善及先进的质量管理经验都将弥补POCT的不足，能够更好的与传统诊断协同进步及发展。

来源：重远创投原创  作者：巳项祎