精准医疗如何落地：早期开发与监管部门沟通？列入标准治疗指南？

长长的路

近年来，精准医学无疑是热点中的热点。如今，基因测序与其他分子工具被广泛地应用到检测与诊断中。未来，它们又将如何完全激发癌症免疫疗法、液体活检、组合疗法与其他疗法的潜力，带来真正个体化医疗的时代？在“Prediction, Prevention, and Personalization: The New Name of the Game”专题讨论内，明码生物科技高级副总裁、贝勒医学院的Thomas Caskey教授、液体活检重磅新锐GRAIL公司的首席商业官Ken Drazan博士、梅奥诊所检验医学与病理学部负责人兼梅奥医学实验室总裁William Morice博士与Adaptive Therapeutics总裁Diego Miralles博士带来了独到的经验与思考，为个体化医疗时代写上完美的注脚。

限于篇幅，本文略有删减。

Thomas Caskey博士：在这个时代，越来越多的诊断工具正成为可能，而这要归功于FDA对这一快速发展的领域的认可。在我看来，全球范围内的精准医学研究主要有以下两大目标：在分子层面更准确的疾病诊断，以及基于分子层面的分析，为患者进行更为精准的疗法选择。

当下，我们需要更为创新的手段，让基于精准医学的诊断和治疗成为标准方案。为此，我们还需要克服很多前进道路上的阻碍。今天，我们将邀请每位嘉宾选择一个自己喜爱并正在使用的技术进行讨论，让我们了解这一领域的进展不仅只有基因测序。然后，我们再谈谈如何加速这一领域的发展。

先从我自己说起吧。在过去三年中，我一直专注于对单独的患者进行精准诊断分析。有时，仅仅依靠基因测序的结果，仍然在诊断上会有很大的不确定性，这是一件令人沮丧的事情。因此，我不断尝试别的技术，试图与基因测序分析形成互补。其中一种方法是采用质谱技术进行代谢组分析。据估计，人体的血液中有近2400种已被报道的代谢物，其中近1500种分子可被代谢组平台技术测量，近750种可被很好地验证和量化。要知道，许多疾病与代谢物的变化有着强关联。因此，我们能反过来进行相关的基因组分析，找到之前未知的基因缺陷。这个神奇的工具能让我们做出更准确的诊断。

像这样的技术还有很多，我先举了这样一个高通量、较为经济、能够为基因测序与分析技术增添额外价值的例子。下面，我们来听听各位嘉宾所喜爱的技术。

▲专题讨论主持：明码生物科技高级副总裁，贝勒医学院教授Thomas Caskey博士

Ken Drazan博士：众所周知，GRAIL诞生于Illumina，所以毫无疑问，基因测序仍然是我们的主要技术。此外，公司的创始人之一来自硅谷，是一名顶尖的计算机科学家。这两者的结合，定义了GRAIL的核心。我们主要致力于利用基因测序技术，在癌症有望被治愈的早期对患者进行诊断。我们相信，这是拯救数百万生命的最好方式。为此，我们想要将这项临床技术应用到全世界规模最大的几个临床试验中去。从中获得的大量数据不但能让统计结果更为可靠，还能提供独到而深入的理解。在未来，我们希望结合这些从测序获得的深入理解，辅以临床病历和消费者数据等多种分析数据，并利用计算机的大数据分析技术，让这些测序结果产生巨大的价值，最终助力疾病发现和疾病管理。这就是我们在未来所希望带来的创新。我们为这个领域感到兴奋，期待未来我们有更多可以分享的成果。

▲GRAIL公司首席商业官Ken Drazan博士

William Morice博士：我在梅奥医学实验室看到了各种先进精准医学平台的兴起，它们推动了投资、科学发现和医学实践。在整个产业链中，我们对“实施后创新”（post-implementation innovation）更感兴趣。在梅奥诊所，我们理性地对基础设施和诊断技术，尤其是那些从不同角度覆盖同种疾病的领域进行投资。我们的创新之处在于将内部资源和已有医疗模式结合，更好服务于患者。

我们另一个工作重点在于证明精准医学的有效性和必要性。我们目前采取的许多个体化医疗技术让医保报销的标准有所上升，因此我们必须证明它们的价值。我们相信，哪怕这些数据在当下无法为患者带来改变，长远来看，患者依旧会从这些数据中受益。因此，我们还需要让患者知晓这些分析结果对他们每个人的意义。

总体来讲，我认为将这些技术应用于筛选，与应用于分析和监测，两者并不是一回事。我们愿意与这一领域中的创新者进行合作，进一步完善我们在这方面的技术。

▲梅奥诊所检验医学与病理学部负责人兼梅奥医学实验室总裁William Morice博士

Diego Miralles博士：同GRAIL一样，Adaptive也是由医生和计算机科学家共同创立的。我们的一项主要工作是免疫测序，即对T细胞或B细胞受体上可变区的基因进行测序，这些信息有着广泛的应用前景。在诊断领域，我们在淋巴瘤等疾病的微小残留病诊断上有着独特优势，一些工作正在被写进标准的治疗指南。在发现领域，我们能够对不同免疫细胞上的受体有更深的理解，从而了解个体免疫系统的机能以及药物对其的影响。因此，我们与很多开发癌症免疫疗法的公司建立了合作，帮助他们评估特定药物的疗效。这包括在体外细胞系中的检测，也包括在血样的分析。最后，我主要关注的领域是理解每一个免疫细胞的表位特异性，这样我们就能理解每一个细胞的具体作用，从而定向对那些有益或有害的免疫细胞进行调控。我认为这是一个十分具有前景的领域。

▲Adaptive Therapeutics总裁Diego Miralles博士

Thomas Caskey博士：在讨论如何将基础发现快速推进成为标准规范之前，我想先提及当下精准医学领域的一些观察。到目前为止，不管是在儿科还是内科疾病方面，代谢组分析技术最有效的应用在于疾病诊断。利用这项技术，我们大约能解决30%左右的未诊断案例。可以看到，它有着巨大的需求。然而，仍然有不少人将其视为一种研究工具，而不是诊断工具。我们应该如何推行这项有着坚实科学基础的诊断技术？

Ken Drazan博士：我相信，当前的环境依旧支持能解决重大医学难题的科学创新。目前，我们往往是在开发的晚期阶段才同监管部门探讨这些产品，这有望迎来改变。以GRAIL为例，我们将讨论的时间移到了开发的早期，这能鼓励基于循证的医学产品开发。在未来，我们也许能看到更多类似的机遇。

William Morice博士：我同意这点。我们需要在早期开发阶段就展现这些创新产品的价值。举例来说，通过这些产品提供的精准诊断，如果我们根据基因和蛋白标志物，尽早进行干预治疗，或者进行分型，找到那些需要在疾病早期就接受高水平治疗的患者，也许就能在总体上降低医疗花费。这样一来，人们对这些产品的接受度也会越来越高。

Diego Miralles博士：我想用个人经历谈一下这个问题。我曾经是一名艾滋病医生，从事艾滋病药物的开发，对艾滋病患者的个体化治疗有着亲身的经验。1990年代，我曾率先开发出评估艾滋病药物抗性的个体化诊断方法，这能影响药物的选择。事实证明，通过避免使用那些无效的药物，以及避免药物抗性的产生，它节省了大量的医药费用，让医生们乐于使用这一诊断方法。它也在2000年代的早些时候得到了FDA的批准。

当然未来我们还需要继续努力。我多年在个体化医疗方面的经验告诉我，社会在文化层面上对于疗法的认可程度更高。因此我们需要有更好的方法，来让诊断方法的价值得到充分认可。

Thomas Caskey博士：这实际上正在儿科疾病领域发生。目前，我听到了越来越多的呼声，以推广分子水平的精准医学诊断，这是一个积极的现象。我有一个相关的问题，如今谈到精准医学，我们总会问它对患者个体的治疗效果有何明显的改善，这无疑设立了一个极高的标准。我们能否找到另一个标准，来证明精准医学的价值？

Ken Drazan博士：我想我们可以对灵敏度与特异性报以更多的关注。灵敏度能帮助疾病的诊断，特异性能降低假阳性率以及不必要的治疗。目前许多人的确更关心精准医学能否提高疗效，但就像您刚才说的，也有越来越多的人，开始意识到诊断的重要性，

William Morice博士：患者的疗效当然非常重要。我们知道一些精准医学的手段的确能提高癌症患者的生存期，这给了精准医学巨大价值。说到另一个标准，我想也许我们能更多与学术界合作，将早期精准医学的应用引入到标准治疗指南中。

Thomas Caskey博士：感谢各位的讨论和分享！

来源：药明康德