粪便免疫化学检测可替代结肠镜用于结直肠癌的筛查

检验医师

本文转载自：全球肿瘤快讯

在美国，结肠镜检查被认为是结直肠癌（CRC）筛查的金标准。但最近美国结直肠癌多学会研究组提出共识，声明已有证据表明粪便免疫化学试验（FIT）是另一卓越的选择。（Gastroenterology.2016年10月18日在线版）

该组织提到，FIT在肿瘤检测中的敏感性大约为80%；当作为单一应用检测时，它在进展期肿瘤中的敏感性为20%~30%。迄今研究表明FIT优于结肠镜检查和愈创木脂大便隐血检测实验（qFOBT）。尽管内窥镜看起来要比一次性的FIT优越，但是在发现进展期肿瘤中FIT要优于qFOBT。

共识主要作者、退伍军人事务部医学中心的Douglas J. Robertson教授指出，FIT是一项卓越的非侵入性选择。在大样本随机对照试验中，大便常规检查利用传统的qFOBT明显降低了结直肠癌的死亡率，我们相信在许多方面FIT要比传统的FOBT更有效。对于推荐这项检测的初级保健提供者来说，我认为他们应该在FIT检查结果阳性时还须让他们的患者进行结肠镜检查。FIT检查只能帮助那些愿意坚持并且在FIT结果阳性时接受结肠镜检查的患者。

今年早些时候，美国预防服务工作组（USPSTF）发现，有确切证据表明CRC筛查大幅度降低了疾病相关死亡率，但缺乏相应的筛查方法推荐。2016年USPSTF推荐了7种不同的筛查方法：结肠镜检查，隐血时用FIT，qFOBT，单用乙状结肠镜检查，乙状结肠镜检查联合FIT，FIT-DNA试验和结肠成像技术。它们均有不同强度的循证依据。

这些检测方法如何进行比较？

目前，关于CRC的USPSTF由大多数美国胃肠病学专业学会组成，旨在调查在平均风险人群中利用FIT进行CRC筛查的证据，并且将FIT与其他常见的筛查方法进行比较。

与qFOBT相比，FIT在发现CRC和高级别结直肠瘤变方面具有更好的敏感性，但是特异性相似。而且高质量的证据表明，只需一次标本的FIT检测比传统的三张卡的qFOBT检测的依从性更好。鉴于这些证据，FIT要比qFOBT更受推荐（强烈建议；高质量的证据）。

但是将FIT与结肠镜检查进行比较会更困难，因为至今仍没有头对头的研究结果。但是，目前正在进行的三项随机对照试验将结肠镜检查与FIT进行了比较，研究终点为CRC患者的死亡率。

其中一项研究已经发布了一项中期分析结果，表明结肠镜检查更有优势。在该研究中，一组参与者接受结肠镜检查（26703例），另一组接受两年一次的FIT检测（26 599例）。FIT组的参与者要高于结肠镜组（34.2% vs 24.6%），但是两组的CRC检查阳性率无差别。然而对于高级别癌前病变的检出率，结肠镜组要更高（1.9%vs 0.9%），结肠镜检查比一次性FIT检测具有更好的肿瘤检出趋势（OR=1.56，P=0.09）。但是这些仅仅是中期分析结果，研究人员强调，因为FIT组将继续进行每两年一次的筛查，其余的癌症和腺瘤很可能会被发现。因此，长期的疗效比较仍有待确定。

尤其是在美国，结肠镜的依从性研究较少。一项meta分析纳入了除美国以外的大量研究，结果发现相对于FIT检测，内窥镜的参与率更低（RR=0.67），但对于高级别癌前病变内镜的检出率明显更高（RR=3.21）。分析结果还表明，无论是在依从性（RR=1.16）还是发现高级别癌前病变方面（RR=2.28），FIT均优于qFOBT。

值得注意的是，这些试验一般不考虑序贯检测，而序贯检测在美国是一种很常见的方法。推荐策略为每次只进行一种方法的检测，这种方法为最有效的一种检测手段，如果患者拒绝第一种检测方法则再提供第二种检测方法。

除了这些方法的比较外，共识还对临床医生如何操作FIT提出建议，比如每个筛选循环应该进行多少次该检查，筛选循环之间的时间间隔，以及用于定义阳性结果的阈值等。

对医生的启示

费城福克斯詹斯癌症中心的David S Weinberg指出，FIT是任何普通风险筛查程序的有效组成部分，推进这项方法的使用要像结肠镜那样积极踊跃。我不认为我们有任何新的突破，只是在具有普通风险的人群进行结肠癌筛查的几项方法中就包括了FIT。

结肠镜检查和大便常规检测是美国目前仅有的方便有效的筛查方法。由于选择方法不多，因此造成了我们把其中一种方法与另外一种进行比较的假象，但实际上并非如此。对于一个处于适合进行CRC筛查年龄段的人，医生会提供一种筛查方法，但唯一的选项并不是合适的，没有理由说其中一个要优于另一个。有数据表明，给患者提供一个选择，而不是忽视（或忽略）这个问题，这本身就是一种思想的解放。

许多人因为各种各样的原因不想接受结肠镜检查，如果他们没有别的选择，有些人可能根本就不会进行筛查。FIT和结肠镜检查的目的都是为了降低死亡率，只是方法不同，因此如果一个患者咨询哪一项检查可以更好地让他远离死亡，我会对他说两者都是很好的方法。

Weinberg指出，实行两年一次的FIT筛查对初级保健医生具有挑战性，虽然电子病历的应用正在发展，但是没有基础设施来支持利用其中任何一项方法进行CRC筛查程序。大规模FIT筛查工作需要高效的追踪机制来确保该项检测的效果，如试剂盒的回收，阳性患者下一步须进行结肠镜检查，那些阴性的患者须在1年内再进行FIT检测等。

因此，在一些普通初级保健诊所，一旦没有国家保健的支持，这些很难做到。同时，FIT报告的阈值也是一个问题，比如更敏感的检测会采用更低的阈值，但势必会引发更多的结肠镜检查。此外，另一个潜在的问题是检测成本。比如，作为医疗保健的福利，虽然一开始FIT检测是免费的，但是FIT阳性患者的后续结肠镜检查却不是免费的。

最好的检测方法就是能让患者接受并完成的方法

来自纽约Roswell Park癌症中心的Steven认为，最好的检测方法就是患者愿意接受并且能够完成的方法。他还指出，CRC筛查率在全国存在差异。有时是因为社会经济学和种族的差异，有时是因为个别患者因素或有限的地理医疗资源分布因素。使用得当的话，FIT可以用于帮助识别一些高风险个体，这些以粪便为基础的检测方法能够潜在减轻如使用结肠镜等作为直接筛查产生的医疗费用和负担。

然而，他也强调并没有一项完美的筛查方法适用于每一个人，并且个体间的风险不相同。一些普通风险个体也可以通过利用FIT避免更多繁重的筛查检测，而其他患者则可能需要结合结肠镜检查，最主要的是，通过患者和医生的协作，并根据个体的不同采用相应的筛查方法，才可能降低患病的风险。

（编译 钟瑞艺 审校 项晓军 熊建萍）

南昌大学第一附属医院 熊建萍教授述评：

符合筛查的方法应当简单易行，成本低，创伤小。显然，粪便免疫化学试验（FIT）做到了，这是一项值得让人期待的检测方法。首先，FIT对于结直肠癌的发现率竟与结肠镜相似；其次，它比结肠镜的接受度高，费用更低。然而，正如文中提到，FIT报告的阈值选取，通过解读FIT结果提出患者后续的监测建议都是我们需要更加关注和解决的问题。

来源：全球肿瘤快讯