中国医学科学院张开泰：CTC检测是精准医疗上的一颗明珠

长长的路

张开泰 中国康复技术转化及发展促进会精准医学与肿瘤康复专业委员会副主任委员

中国医学科学院肿瘤医院研究院研究员

CTC检查与肿瘤临床诊断

肿瘤的早期发现和诊断主要依靠影像学、组织学活检和血清标志物。但是这几个经典的方法都有各自的缺点。通过影像学发现肿瘤最大的缺点就是滞后性。影像学对肿瘤有明确的判断和发现时，大多是中晚期。目前使用的血清标志物，具有特异性不高，灵敏度差的问题，在早期判断中不能满足临床的需求。实体组织学活检是肿瘤确诊最重要的手段，是目前明确肿瘤的金标准。但是实体组织活检具有侵入性，而且对于早期肿瘤而言，也很难通过活检准确地获得肿瘤病灶组织。

CTC作为液体活检的主要手段， 在早期诊断、疗效评估、以及预后判断等方面可为临床提供非常有价值的信息。

CTC检测的优势

首先，CTC检测具有及时性。恶性肿瘤一旦形成，癌细胞会源源不断地突破血管壁进入外周血循环。 而且，目前研究显示，CTC细胞的数量和性质与临床肿瘤疾病状态密切相关。其次，从外周血检查CTC，是一种非侵入性的无创检测方式，可反复多次，为动态观察疾病状态提供了方便。

CTC检测在精准化治疗中最重要的作用，是帮助临床医生制定肿瘤个体化治疗方案。通常情况，影像学判断一个1公分左右的肺部结节是恶性还是良性，非常困难。如果通过CTC检测，则会给临床是否及时采取外科手术提供非常有价值的辅助信息。而对中晚期肿瘤的治疗，CTC检测的应用就更广泛了。可以根据CTC检测结果进行疗效评估，调整化疗药物的剂量和方案。所以，CTC检测可以给医生提供相当准确的临床信息，帮助实现肿瘤的精准医疗。

CTC检测在肿瘤治疗中的帮助

大部分肿瘤患者的死亡都是由于复发和转移引起的。而如何监测肿瘤的复发和转移，以及手术后的化疗方案的制定都会有难度。比如，早期肿瘤经过手术切除后，肿瘤组织虽然已经清除了，但是在局部和外周血往往有肿瘤细胞的微残留。如果检测外周血肿瘤细胞的数量和分子表型，可以在很大程度上及早地监测或预警肿瘤的复发和转移，为临床在形态学检查尚未发现之前，及时采取措施进行干预，从而阻断或延缓肿瘤的复发和转移。

CTC检测临床应用也存在挑战

CTC检测在临床应用中，遇到的挑战就是它的灵敏度、特异性和可重复性。其一是因为稀有。 每千万至亿个正常血细胞中，仅仅藏有一个左右的CTC。其二是其异质性。如同原发灶或转移灶一样，CTC也存在异质性，不同亚群，甚至单个CTC之间都在细胞和分子层面上显现出很大的差别。其三是其生物学特性的多变性。上皮—间充质转化在CTC表现得非常突出，尤其在接受化疗或放疗后。因此，不管采用其物理特性还是生物学特性进行CTC捕获，均会受到不同程度的挑战。如何提高CTC检测技术的特异性和灵敏度以及稳定性，是目前亟待解决和完善的重要课题。

其实，CTC检测技术发展的最大瓶颈不是在技术上，而是在我们对CTC的认识上。我们根本就不知道CTC有多少个亚群存在。这些亚群有些什么样的生物学特征，它会对人体带来什么样的危害。CTC从原发灶释放出来之后，90%左右都会被免疫细胞攻击而死掉，剩下10%左右循环与外周血中，并可能被我们检测出来。因此，对于有些肿瘤的复发转移，完全可以通过CTC检测来进行预测或预警。但是有一部分CTC，像干细胞一样处于静止状态，有可能检测不到，但当时机成熟的时候，又会死灰复燃。所以，我们在CTC的认识上，其实并不全面。CTC检测技术再先进，你也只能看到CTC群体的一个局部。这就是CTC的异质性，它和肿瘤的异质性是一样的，变化太快，医生制定的方案永远跟不上它的变化。

精准化医疗任重而道远

CTC到现在被发现已经有100多年了，真正能够捕获并分离出来并得到验证，也就是最近十年左右。认识到CTC存在异质性，更是两年多的时间。CTC不仅仅存在不同的亚群，而且它会根据外界的刺激不断变化。比如EMT（上皮间质转化），从上皮细胞变成一个间质细胞，甚至从间质细胞，又变成上皮细胞，不断转换，为其生存和进化提供方便。

如果我们要做到精准化医疗，首先我们就要了解我们的对手，在治疗方案上才可以跟进。导弹要攻打一个目标，雷达必须要锁定它。如果我们看不见对手，导弹就没法发射。所以，精准医疗的前提是要精准诊断，精准诊断的前提是要真正认识事物的本质，认识它的发展规律。所以，精准化医疗还是一个任重而道远的目标。

来源：动脉网