临床精准医疗——精为何物？

长长的路

王向东：各位朋友，您们好！我叫王向东，来自复旦大学附属中山医院，我本身是一个医生，同时也从事临床基础研究。我现任中山医院临床医学研究院执行院长，和上海市临床生物信息学研究所所长。非常荣幸在520这个特别的日子里与您们在贝壳社相会，祝您有一个520精准快乐！

什么是临床精准医疗？

谈到精准医疗，大家首先会想到精准医疗到底是什么？为什么有人叫精准医疗？有人叫精准医学，有人叫临床精准医学，又有人叫临床精准医疗呢？

实际上，临床精准医疗就是在分子水平上能够对疾病的机理有所认识，在分子的水平上对疾病的性质有所诊断，在分子的层面上给病人设计治疗方案。这样能够使临床治疗得更加精准、效果更好，副作用更少。

谈到精准医疗，我非常愿意介绍一下中山医院在开展精准医疗方面的尝试。我们在2014年年底的时候，已经开始筹划临床精准医疗的工作了。在这方面，我们和很多团体、专家、国外的学者以及一些企业联手，对临床精准医疗的实施计划进行多方向多层次多领域的讨论。这是樊嘉院长在任中山医院院长以后一直考虑的问题和要做的一项重大项目。樊嘉院长是我国著名的肝癌外科专家，同时也是中华医学会肿瘤专业委员会主任委员。他在当院长以后，就曾经和我们提出过，如何使临床治疗走向分子水平。我们对精准医疗当时理解不是很深刻，但是我们知道，这是一个方向和未来，这能造福所有的老百姓和患者。所以我们在理论上做了很多的研究，在上海市卫生和计划委员会科教处张堪处长的直接支持和领导下，我们还成立了上海市临床信息学研究所，聚集了上海市临床学、医学信息学、生物信息学的专家。我们在这里讨论如何建立临床精准医疗的测量方法，如何能分析我们测量的结果，如何能够解读这些结果。更重要的是如何能够用这些结果治疗病人。在这个过程中，我们体会到确确实实任重而道远。

在这方面，中山医院做了很多工作，成立了临床医学研究院，由周俭副院长担任临床医学研究院的院长，把19个研究所、6个省市国家级重点实验室和中心、20多研究平台融为一体，集中优势资源，攻克科学难过。在我们想象中，临床精准医疗的实现就是一种智慧的再体现，同时也是资源的再凝聚。大家如果有时间看一看《新英格兰杂志》5月19日发表的由NIH主席Collin教授提出的2016年精准医疗两大方向中其中一大方向就是整合优势资源，发挥优势力量，解决优先问题。

现在临床精准医疗发展得很快，国家对这个很重视，“十三五”的重大计划中，精准医疗刚刚申请结束，一审已经结束了，很多专家已经进入了一审。中国医师协会在张雁灵会长的支持下，由吴孟超院士、王红阳院士夏景林院长还有我共同倡导，刚刚成立中国医师协会临床精准医疗专业委员会。我国著名的肝癌专家、国家肝癌中心主任、第二军医大学东方肝胆外科医院副院长王红阳院士出任主任委员。临床精准医疗专业委员会的成立标志着我国在医生团体里面有了一个自己的组织。这说明我国的临床精准医疗要走向了正规化、规范化和合理化的途径。正如王红阳院士在开幕式的时候说，中国的临床精准医疗有无限的前景，病人期待着它的来到，但是我们如何能够真正地把它规范化、标准化，如何能让病人放心，这是我们面临的巨大任务和挑战。

谈到精准医疗和精准医学的概念，很多医生和患者会问我们：我们中国几千年来治疗病人，包括中医一直是精准的，一直是正确的。确确实实所有的医生都是正确地治疗病人，力求精准，但今天讲的精准医疗可能和这个概念还有很大的差异，今天我们谈的精准医疗是真正地在基因的层次上，在分子的水平上，认识和理解疾病的起源、疾病的发生发展，并能够从中找出真正准确的靶向分子治疗，这种治疗就避免了泛泛的治疗。泛泛的治疗可能是有效的，但是它可能也杀伤了很多无辜的正常细胞。所以说精准医疗会给患者带来实惠，而且在治疗的过程中，效果会更好，愈后也会更好，花的医疗费用也更少。当然，这还需要我们去努力、去证明，但是我相信或者我有信心，这一天会到来。

临床精准医疗的五大要素

亲爱的朋友们，我今天非常荣幸有这个机会和大家一起分享我们自己对精准医疗的理解，这个理解可能不完整，不是很准确，但是我们愿意一起分享，无论你是医生、专家还是患者，也希望你能够把你的理解也和我们分享，我相信医学的进步是靠我们这样互动来完成的。我们真正的理解临床精准医疗是有五大要素，临床精准医疗的五大要素是：

第一，一定要有临床的信息、病人的信息、临床治疗的信息、临床检查的信息，我们叫做临床信息学。

第二，做精准医疗尤其是临床精准医疗的时候，必须要有精准的方法学，精准的测量，精准的设备，这也是非常关键的一条。尤其现在是商品的社会，当精准医疗出现的时候，会有很多很多新的机器，各种各样的设备和方法。正如大家一直困惑的，如何把方法标准化、一致化，我们可以标准地、准确地解释所测量的结果。

第三，有了这些方法，如何能够检测和监测精准医疗的治疗。不论给患者什么样的治疗，总要有一样指标用来监测是好还是坏，这个就是生物标记物。在精准医疗中，需要具有生物功能特异性的生物标记物，具有疾病特异性的生物标记物，具有疗效特异性的生物标记物。总而言之，这个标记物能有生物功能，能够临床测量到，这个生物标记物必须在临床上具有应用性。

我们很多专家经过辛勤的劳动和努力的研究，找出了很多好的靶向分子，但这并不是我们所需要的生物标记物，因为它在临床上不可测，它做研究可以，但是在临床上没有任何指标可以测到，我们认为这个生物标记物需要进一步地完善和发展。

第四，在精准医疗的过程中需要有精准的药物。精准的药物研发给我们未来的精准治疗提供了无限的空间，也提供了无限的未来，如果没有精准的药物研发，没有一个好药，这也是一个空话，我们现在市场上就有很多靶向药，基因特异性的药，这只是刚刚开始。我相信随着对临床精准医疗的进一步理解，会有更多的、更精准的药物进入市场。

最后，不论如何标准化精准医疗，不论如何在临床上实现精准医疗，我们需要一个法规和制度保证临床精准医疗的实施和正常发展。即使我们创造了一个良好的精准医疗环境，即使我们有了一个良好的精准医疗的认识和共识，即使我们有了一个良好的标准，但没有法规，没有制度来保证，也是很难实现的。

精准医疗应当如何实施？

谈到精准医疗的时候，很多人直接提到了二代测序。二代测序在精准医疗中实际上是一个非常重要的工具、手段和方法，它就是我刚才说的五大要素中的第二大要素——精准的方法。

但是，我想提醒大家的是，精准医疗，尤其是临床的精准医疗，不等同于基因测序，不可以说成精准医疗就是基因测序，这是一个误区。临床精准医疗不是基因测序！但是不可否认的，基因测序在精准医疗中起了决定性的作用。随着我们对检测方法不断地认识，不断地理解，随着方法的不断更新，我们会知道，真正精准医疗的检测除了基因测序以外，它还有比如代谢谱、蛋白谱这样的各种各样的组学测量，而且在这个检测过程中，基因测序可能提供给我们一个很有用的信息，即如何能够结合所有的测量结果来制定方案，制定治疗方案，我个人认为这是临床精准医疗的关键之一。

在临床精准医疗过程中，每个科学家、研究人员、学者，包括每位病人，每一位医生都很重要，但由于我是医生的背景，由于我们讲的是临床精准医疗的实现，我想在这里重点强调一下，临床医生在临床精准医疗的实施中起着重要的作用，他们是被大家遗忘的一个群体，人们可能在很大程度上忽视了医生在精准医疗中的作用。大家想想，有了测量的结果，有了所有的信息，谁去给治疗患者呢？只有临床医生，所以临床医生对临床精准医疗的理解，对临床精准医疗的实施，对临床精准医疗的法规，对临床精准医疗的贯彻起着不可替代的作用。

在谈到临床精准医疗治疗的方案上，实际上，以前我们很强调一定要特异性的靶向药才能做精准医疗，实际上不完全是这样。如果大家感兴趣的话，看一看《新英格兰杂志》2016年5月19日刚刚发表的一篇文章，它用一个老药来治疗疾病，但是为什么说它是精准医疗呢？因为它用的老药可以影响到端粒的长短，就是染色体上，染色体每个头都有一个端粒，这个端粒非常重要。这个医生就是用一个老药来治疗这个端粒疾病，测量端粒的长短，这是基因突变的一种形式。他发现用这个药，这个端粒长短的改变不一样了，临床的症状改善了，如果停掉这个药，这个疾病又复发了。这就说明治疗的方式在精准医疗中是多样化的。

在谈到治疗方案的时候，我觉得由于肿瘤有很大的基因异质性，即使一块肿瘤，里面也有不同的来源的细胞，它的基因变异也很大，这就是为什么我们药物治疗以后肿瘤会复发，或者是肿瘤有耐药性，如果我们掌握了精准医疗，我们可以检测到它的异质性，我们可以联合用药治疗异质性，这样的话，将肿瘤复发的程度降到最低，五年的生存率提高到最大。

亲爱的朋友，我很渴望继续和您交流，因为我觉得这个机会对我来讲很难得，我很珍惜这次机会，虽然我看不见您的面孔，但是我感觉到您在聆听，但是由于时间的关系，我可能要跟您说再见，无论是在今天再见，还是今天节目的结束，都是我们临床精准医疗研讨的开始，所以我衷心的祝福您有健康和愉快的生活，同时也谢谢您的聆听，希望我们将来在精准医疗的领域中多多交流，互相帮助，谢谢各位！

Q&A

以下部分精彩问答节选，想要了解更多的问答内容，可点击阅读原文收听

群友：您认为我国精准医疗的RoadMap应该是什么样的？与美国相比，我国的优势和劣势是什么？

王向东：这位朋友的提问提得非常好，而且实实在在，这个问题非常有高度，我相信可能不是我作为一个医生或者是作为一个部门负责人能够直接回答的。尽管我在中国医师协会精准医疗专业委员会上做副主任委员兼总干，参与一些活动，但是对这样的问题，实事求是讲需要有一个很深刻的理解。

我简单地说，可能肤浅地理解是，我认为中国的路真正在临床上，我们国家临床精准医疗比美国的优势在于我们有更大的疾病人群，而且我们的医疗设施服务比美国更灵活。再一个，目前我国经济状况很好，所以在整体实力上虽然起步晚了一点，或者在某些方面还有一些差距，但是大家可以看到，像中国的领军人物，比如王红阳院士、曹雪涛院士，詹启敏院士，樊嘉院长，他们在精准医疗方面走的路可能比国外都要早，而且做得比较深。

群友：请问精准医疗目前最有可能应用的是哪类疾病？

王向东：精准医疗目前主要是基于预防、疾病这两大块。在预防方面，比如遗传病的早期检查是最常见的。另外是肿瘤，肿瘤是精准医疗重要的领域，比如代谢疾病，心血管疾病也开始了治疗。这些疾病可能也是一个主战场，单基因诱发的疾病在精准医疗上的效果更为明显。

群友：精准医疗未来可以从医院走向家庭吗？针对慢性疾病，精准用药管理，各种家用检测设备，这可以成为延伸的精准医疗吗？

王向东：“精准医疗从医院走到家庭”，这句话说得非常好，我能感觉到您对精准医疗有深刻的理解、认识和期待，是一名专家，精准医疗如果有一天能够从医院走到家庭，那么说明精准医疗在发展的过程中已经走向了成熟，我认为这一天是可以实现的。

群友：王教授，精准医疗的意义是避免对病人无效的治疗或药品，从而降低医疗费用。但是它的本质是定制，也决定了它不可能是标准化的，而标准化才能大规模跑量降低成本。您如何看待这个问题？

王向东：这个朋友提的问题非常好，我们说临床精准医疗的目的是减少病人的花费，减少社会的负担。但是在标准化的过程中，在创造这个方法的过程中，可能也需要很大的投入，病人也要付一些钱，这确确实实是一个现象。但是我对这个现象抱有一个乐观的态度，因为我们是一次性的投入，但是可以让千千万万几代的病人得到受惠。从个体来说病人确实得到好处了。

群友：请问现在精准医疗中的细胞治疗在国内颇受争议，王教授可否谈谈未来国内这个领域的发展方向？

王向东：细胞治疗是一个新型的治疗，细胞治疗本身没有错，免疫细胞治疗、干细胞治疗，不论是什么样的细胞治疗都有临床的意义和前景。但是由于不正规和不正确的使用给病人带来了一些令人难以接受的结果，这种现象我相信是大家不愿意看到的。我个人的观点，细胞治疗是一个科学的方法，它需要不断地完善，它需要规范化、标准化，而且它需要程序化。如果要在真正地标准情况下，统一的价格情况下，统一的技术情况下，统一的治疗的情况下，病人即使出现了意外的事情，病人的家属和病人也能理解。如果我们换一个思维讲，我们是病人，我们是病人的家属，我们得到了一个细胞治疗，是在正规的标准的统一的情况下治疗，有些不好使了，或者是有一些副作用了，大家能理解。但是如果在不正常情况下，或乱用的情况下这是不允许的。

来源：贝壳社   作者：王向东