怎么样使用介入方法进行子宫肌瘤治疗

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怎么样使用介入方法进行子宫肌瘤治疗

        肌瘤介入治疗中较常见的是使用子宫动脉栓塞，子宫动脉栓塞术的过程如下，在腹股沟韧带中点下0.5厘米处触及股动脉博动最强处作为穿刺点，穿刺进入人体动脉血管系统，因为人体动脉血管是相通的，所以可以通过这个穿刺点，然后在X线透视下送一个很细的导管（2mm粗细）到达两侧子宫肌瘤的供血动脉——子宫动脉，经导管推注一定大小，一定量的栓塞颗粒，这些栓塞微球主要是治疗肌瘤，其直径非常小，只会将肿瘤相关小血管堵塞，而对正常的粘膜的血供影响是比较小的不会发生坏死，这样肌瘤缺乏营养以后就逐渐萎缩。file:///C:\Users\repacs\AppData\Local\Temp\ksohtml\wpsC006.tmp.png

        在做治疗之前我们需要明确几个方面，第一需要做一些临床和影像学的检查，首先要判断有没有肌瘤，现在用超声是一个很好的筛查的手段，但是最准确还是做磁共振检查，磁共振扫描可以明确肌瘤的大小、部位、数量都能显示的非常清楚准确性比超声高很多，而且做增强以后，肌瘤的供血动脉都能显示的很清楚，对后面介入手术治疗有非常大的帮助。

        其次有肌瘤的患者临床症状是不是肌瘤引起的，我们需要与其他一些妇科疾病进行鉴别诊断，特别是对年龄稍微大一些的患者我们一定要注意有没有其他肿瘤，有没有腺肌症、子宫内膜癌、宫颈癌的可能，可能需要进一步的检查等，对于痛经或者局部有压迫症状的时候我们要注意有没有合并盆腔炎症和卵巢肿块的问题，包括子宫内膜异位症等。file:///C:\Users\repacs\AppData\Local\Temp\ksohtml\wpsC017.tmp.png

        另外患者的症状可能和这个肌瘤相关，是不是一定需要进行治疗，我们认为患者如果没有症状，只是查体发现的，不需要进行治疗，另外跟患者的年龄密切相关，已经临近绝经期，可能再过两年随着激素水平的下降，肌瘤也会缩小。但是有部分患者强烈要求对肌瘤进行治疗，那么我们也可以考虑根据病人需要制定相应的治疗方法。

        最后患者是否有生育要求，这是非常重要的一件事，因为做子宫动脉栓塞，它一方面治疗了肌瘤，另一方面它必然是一个有创性的操作，同任何治疗一样，对子宫内膜还是有一定的影响，对子宫正常的供血有一定的影响，肌瘤对于怀孕的患者是一个双刃剑，肌瘤会影响怀孕，但是治疗肌瘤有可能也会影响怀孕，因为子宫的供血动脉是比较多，比较丰富的，有一部分卵巢动脉也参与肌瘤的供血，在栓塞的时候有可能这些栓塞物质进入到卵巢动脉会一定性的影响卵巢的功能，比如有一部分月经周期紊乱，可能会有几个月的时间，在这种情况下有可能会影响受孕，如果发生严重的并发症，比如子宫的脓肿，重症的感染可能需要切除子宫。另外，根据国外的数据显示，做了子宫动脉栓塞后怀孕生产的孩子的体重平均会比正常妇女分娩的轻，从理论上来说这也是由于动脉栓塞后导至的病人子宫供需不足，影响了胎儿发育。最后，我们进行介入手术是需要使用X线进行引导的，虽然使用的X线量很少，但是我们知道X线对于人体尤其是胎儿发育是有害的，因此完成手术后一年内不建议患者受孕。总体上来说对于有生育要求的，特别是未婚的患者我们做这项治疗是非常慎重的，原则上对于有生育要求的患者还是建议使用其他治疗方法。

        在考虑做这项技术治疗之前我们还要做一个风险的评估，对患者心、肺、肾重要脏器的功能要有所了解，做一些相应的检查，局部盆腔有没有合并炎症，在炎症的活动期我们不建议做，盆腔是否做过放疗，患者的凝血功能情况，对于一个育龄的妇女是不是已经怀孕，这都是我们需要了解的内容，具体到技术本身，局部的解剖因素需要考虑，怎样做的又快又漂亮，需要了解子宫动脉的具体的解剖位置，包括肌瘤有没有卵巢动脉的供血，肌瘤的位置和大小，什么情况不能做，绝大多数都可以用子宫动脉栓塞来进行治疗，肌瘤的大小并不是一个绝对的限制，我院曾经做了一个直径大约10cm多发的肌瘤，效果也是非常好的，需要有一些相对的禁忌症，包括患者的症状，没有明显的症状，或者症状和肌瘤关系不大，治疗的必要性就不大了，第二患者有非常强烈的生育愿望，包括肌瘤非常大，或者说它的位置不好，是一个细蒂的浆膜下肌瘤，可能其他的治疗手段更合适，我们也不太建议选择这个治疗。治疗本身是非常安全的，一般的并发症和所有的介入操作一样，可能穿刺点会形成一个小的血肿，这个发生率非常低。

        治疗本身存在特殊的一些并发症，第一有可能会影响卵巢的功能，这只是一时性的影响，绝大多数都是可以恢复的，第二非常罕见的情况是子宫的感染，主要是操作过程中消毒不严格，可能会造成细菌进入到子宫粘膜，然后由于阻断了血供，局部的细菌在里面繁殖，抗生素治疗无效的情况下需要切除子宫，这是非常罕见的情况。

        栓塞后综合症，这是术后非常常见的一种情况，患者栓塞以后会感觉到疼痛，发热，这种情况我们用药物能非常好的来缓解，像肺栓塞、异位栓塞都非常罕见。

     子宫肌瘤复发率，国外一些比较早期的资料，复发率和手术的比较，手术的复发率是在2-3%-10%，这个治疗的复发率相对的会高一些，是在5%-10%，最高可能达到30%，国外做过5年的一个随访，但是它的病例数很少，国外的病人相对我们国内来讲不能这么多，我们经常都是上千例患者的资料，根据我们的经验来讲，即使发生了复发，可能是肌瘤的复发，并不意味着是症状的复发，子宫动脉栓塞对于减少出血的效果是非常显著的，子宫切除或者肌瘤剔除对于减轻肌瘤占位的效果是明显的，并发症和平均住院方面栓塞要优于手术(仅仅需要住院2-3天)，失败率两者相当。

     磁波治疗的过程相对比较简单，患者术前需要进行磁共振扫描进行筛查，有很多限制磁波治疗的因素，这些影像科医生会帮助把握是否适合治疗，其中比较关键的一条是患者肌瘤的性质需要有一个判断，如果T2信号比较高说明肌瘤血供比较丰富，那么磁波治疗的效果就比较差，因为血流会带走超声波产生的热量，导至治疗温度不能达到需要，因此治疗疗效差。如果经过磁共振图像判断患者是适合进行治疗的，那么我们就会择期进行治疗，但是在治疗前患者还需要进行血常规、心电图、肝肾功能和凝血的检查，如果都正常我们就可以进行治疗。治疗前4小时患者只能进流食，这是保证在手术中不出现呕吐等反应造成不良后果；护士会给患者备皮，插尿管和打点滴，技师和医生会帮助患者进入磁共振室，患者需要趴在治疗床上，治疗床上会有一些水，这些水是为了让超声波能发射到人体的介质；患者需要将治疗区域正好放置在一个治疗胶垫上，这是治疗超声波进入人体的区域，技师和医生会进行摆位，病人配合进行移动就可以了。当这些准备做完，我们会进行磁共振扫描，如果位置合适，患者就不需要挪动了；医生这时候要进行判断，主要是肌瘤周围是否在一些影响治疗的器官和组织，其中最为常见的原因是患者的肠道挡在了子宫前面，那么就不可能进行治疗了；为了将患者的肠道移出目标区域，常用的方法就是经过尿管向患者的膀胱内打入生理盐水，用充盈的膀胱将肠道推移，然后将膀胱再次放空以确定子宫能紧贴腹壁进行治疗；为了保证子宫能紧贴腹壁，也有可能需要向患者的直肠内注入超声耦合剂以推动子宫向腹壁靠近，如果通过这些调整无法保证患者的肠道从子宫前面移开，那么存在一种无法治疗的可能。如果上述准备完成后，病人的子宫位置比较合适，可以开始进行治疗，这期间患者千万不要移动，因为医生将会根据病人这个时候扫描的磁共振图像进行治疗计划，这个时间一般需要15到20分钟左右；完成治疗计划后将会开始逐点进行治疗，患者在治疗的时候会感觉体腹部发热，甚至出现腹部疼痛都是正常的，当出现明显无法忍受的腹部疼痛、和胶垫接触的皮肤疼痛和发热、发现腿部的放射性疼痛时请患者及时按下停止钮，医生将会和患者进行沟通，及时了解患者状况以绝对是继续治疗还是停止治疗；由于术中使用了镇静剂，因此患者可能会出现想睡觉的感觉，这些都是正常的，但是千万不要睡着。治疗过程一般为1-2个小时，治疗完成后还会进行一次磁共振增强扫描确定治疗效果，完成治疗后，患者可以下治疗床做一些简单活动，在观察恢复正常后就可离开医院。

     这一治疗过程相当便捷，对于病人来说最为舒适，术后一般我们会询问患者是否有特殊的阴道排泄物，是否出现腹部疼痛或者腿脚疼痛等，如果出现上述情况需要及时和医生联系；一般来说该治疗后患者即不会发烧，也不会有疼痛，病人很快恢复正常；患者在治疗后也无需注意运动、饮食等问题。

        关于生育问题，由于该治疗没有伤害到子宫肌层，因此理论上可以非常快速进行备孕，不过目前常规治疗来说，我们更加愿意患者在术后3个月以后开始备孕。请注意一点，之所以磁波治疗可以快速备孕在于该治疗没有对子宫肌层造成伤害，但是使用国产HIFU设备治疗的患者就要当心了，根据我们医院妇科的经验，使用HIFU治疗的病人有相当一部分患者其肌层受到了伤害，在很多HIFU治疗失败病人进行手术的时候，我们可以从病理上看到大面积的肌层坏死，因此如果你使用了HIFU 对肌瘤治疗，那么请在1年后开始备孕，这样才能避免怀孕后出现一些想象不到的并发症。

        关于磁波治疗后的复发问题，因为患者的子宫没有切除，同时往往大肌瘤之外还有小肌瘤存在，而患者自身的激素情况往往没有改变，因此还存在小肌瘤长大和新生其他肌瘤的情况，这种情况在医学上被称为复发。不论哪种治疗方法，肌瘤都会存在复发的可能性，因此主要是看复发的可能性大小是主要比较数据。根据国际上的数据，我们可以对比认为，磁波治疗的复发率在一个可以接受的范围，因此是一个可以接受的无创治疗手段。

        整体上看，介入治疗的两种治疗子宫肌瘤办法——子宫动脉栓塞和磁波治疗在效果上都是令人满意的，病人无需开刀，可以快速恢复，这给病人带来了非常大的便捷性，如果能够获得良好的推广必将给患者带来巨大的好处。

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