张时民：标本采集时间真的很重要

临床医师

当你接收标本，检测标本，签发检验报告单时，关注一下标本采集时间，真的很重要。今天就发现一例血常规标本被病房遗忘，导至检测错误的病例，拿出来给大家晒晒看。

今日在签发血常规报告单时，发现消化科某患者几项红细胞参数与历史记录不符，于是引起关注。结果见图1.

图1：患者当日血常规结果与历史记录对比

签发时发现该患者的MCV，MCHC两项结果陡然出现升高和降低现象，这与历史记录相差很大。我们知道红细胞几个平均值是相当稳定的参数，正常情况下甚至在一生中都不会有很大的波动。如果出现明显改变，可以怀疑临床抽血错误，标本微小凝聚，乳糜血，冷凝集，严重溶血等情况。经过检查标本外观，发现不是以上问题。

查看血细胞分析仪散点图，在Adiva2120血细胞分析仪的过氧化酶和BASO通道上，均显示了异常的情况，中性粒细胞群向左下方移动，BASO通道则有部分细胞向上漂移。图2黄色圈圈中表现是异常情况.红细胞九分图显示细胞群向左偏移。

图2：Advia2120血细胞分析仪散点图

根据经验判断，这可能是陈旧血所显现的散点图异常改变。于是将年轻同事、进修生和培训住院医叫过来一起查看，了解情况。此时查看了该样本采集时间是2016-3-26早7点，据我们测定时间已经过去4天。给学生介绍了这种仪器散点图特点，同时再用XE-5000血细胞分析仪测定，查看其表现情况，见图3。

图3：XE-5000血细胞分析仪散点图

DIFF直方图显示淋巴细胞与中性粒细胞群不能区分开，颜色为灰色，同时也没给出这两群细胞的分类结果，也说明细胞荧光染色检测出现异常，提示白细胞分布出现错误。根据这些仪器测定的结果，还需要再推片观察细胞形态才可最终判定是陈旧血问题。于是推片染色，先在Cellavision上扫描血片，然后在镜下观看血片。图4为Cellavision 上扫描的结果，仪器判定这些细胞是smudgecell（涂抹细胞）。

图4：Cellavision扫描截屏图

再将血涂片置于显微镜下查看，发现绝大多数中性粒细胞形态不整，破坏呈蓝细胞。部分白细胞浆内充满空泡变性改变（图5），只有淋巴细胞还可保持基本完整（图6）。这也间接说明中性粒细胞寿命非常短暂，而淋巴细胞寿命较长。同时还看到红细胞出现异常改变，细胞周边出现长短比较均匀，间距比较均匀的突起。这也是非病理性的改变，是因存放，血浆渗透压改变而导至的形态改变，也是陈旧血所出现的改变。而仪器所表现的低色素性改变可能也与红细胞皱缩，部分红细胞内血红蛋白流失现象有关。

图5：退化的中性粒细胞


图6：中性粒细胞和淋巴细胞

一系列证据已经表明，这是一份陈旧标本，是病房采血后因某种原因忘记送检而造成，今天他们发现了血标本，肉眼看无明显问题，所以送到检验科。我们将标本处理为不合格标本退回病房，同时也联系临床医生和护士，证明了这确实是个被遗忘的标本。

不同品牌和原理的血细胞分析仪在对陈旧标本的检测和表现上是不同的，例如库尔特，迈瑞，ABX等仪器，也一定有他们各自的表示方法。因此应该掌握你所习惯使用的仪器散点图和直方图正常的情况下是如何表现的，各自异常会有那些明显改变，这样才好对各种异常现象进行分析判别。


来源：协和检验  作者：张时民