解读美国糖尿病最新指南（主委话血糖）

临床医师

专家小传

母义明，主任医师，教授，博士生导师，解放军总医院内分泌科主任，中华医学会内分泌学分会主任委员

近期，美国糖尿病协会对2型糖尿病防治指南进行了几项重要更新，其中部分内容对于我国2型糖友也有重要借鉴意义。

有风险就要筛查糖尿病

新指南建议成人从45岁起就进行2型糖尿病的筛查和风险评估，超重、肥胖(体重指数BMI(体重公斤数)/(身高米数平方)≥25，亚裔美国人BMI≥23)或有其他任一风险因素者，不论年龄多大都应筛查。由于亚裔人群患2型糖尿病时或处于2型糖尿病患病风险中时的体重指数水平通常低于非亚裔人群，因此其BMI筛查标准较低。这一规定与我们中国2型糖尿病防治指南基本一致。我国指南中将超重（BMI≥24）或肥胖（BMI≥28）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90厘米，女性腰围≥85厘米）的人群定为2型糖尿病高危人群，这类人群应及早进行2型糖尿病筛查。

除肥胖因素外，缺乏运动、一级亲属有糖尿病、分娩过体重大于4千克的婴儿或有妊娠糖尿病史的女性、高血压(血压≥140/90毫米汞柱或接受降压治疗)、高密度脂蛋白胆固醇<0.9毫摩尔/升和/或甘油三酯>2.82毫摩尔/升、患有多囊卵巢综合征的女性、以前检查中糖化血红蛋白≥5.7%、糖尿病前期及心血管疾病史等均为2型糖尿病危险因素。有这些危险因素的人也应尽早筛查。

50岁起男女都用阿司匹林

旧版指南建议男性糖友50岁起服用阿司匹林，女糖友则可以推迟至60岁再开始服用。然而，因为近期已有多项研究提出女性糖友发生心血管事件的风险并不低于同龄男性患者，因此新指南不再以性别区分应用阿司匹林治疗的不同年龄界限，将女性糖友接受阿司匹林治疗的年龄界限由60岁更改为50岁，即与男性糖友相同。这一推荐模式与我国相关指南也颇为接近。

阿司匹林对心血管具有一定的保护作用，而糖友心血管疾病危险因素明显增加，在没有明显糖尿病血管并发症的2型糖友中，采取降糖、降压、调脂和应用阿司匹林治疗，可以有效预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生。对于年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生过心血管疾病的2型糖友，采取降糖、降压、调脂和应用阿司匹林治疗，可以降低心血管疾病反复发生和死亡的风险，并且降低糖尿病微血管病变的发生风险。

女性患者（往往50岁后），由于雌激素水平下降，心血管风险大大增加，若能提前应用阿司匹林，可降低心血管疾病的发生风险，可能会有更大的获益。此外，建议有心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱或蛋白尿的男性患者，包括大部分50岁以上的男性均开始阿司匹林治疗。

降压目标个体化

指南中还更新了的一点是给出了个体化的血压控制标准。研究显示，不同人群血压控制应有所不同，如老年人血压控制太低并不会有更多获益，甚至可能增加死亡率；而对于妊娠伴慢性高血压患者，从孕妇长期健康和促进胎儿生长的角度考虑，血压需更加严格地控制。因此，新指南在血压控制目标上更加个体化，这一修改也值得我国借鉴。

然而，不同国家和地区的疾病流行病学特征及遗传学背景存在很大差异，因而指南性文件的制定也必须结合本国特点，不应简单地照搬任何其他国家的指南。我国2013年2型糖尿病防治指南中推荐糖尿病合并高血压患者血压控制在140/80毫米汞柱以下；年轻无并发症的患者收缩压应控制在130毫米汞柱以下。

调脂不能光靠药

在血脂管理方面，美国糖尿病协会的最新指南推荐了中高强度他汀类药物治疗，但这一策略并不完全适合中国。由于我国人群平均低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平低于欧美国家，且我国患者对于高强度他汀类药物治疗的耐受性较差，较易出现不良反应，而临床上多数患者经过中等强度他汀类药物治疗可使LDL-C达标，因此将高强度他汀类药物常规用于我国糖友这一做法尚需斟酌。为了降低糖友心血管疾病的致死率及致残率，我国特地制定了糖尿病患者降低胆固醇治疗专家建议。

糖友保持健康的生活方式是维持健康血脂水平和控制血脂紊乱的重要措施，主要包括减少饱和脂肪、反式脂肪和胆固醇的摄取；增加欧米茄3脂肪酸（大豆油等富含）及植物固醇的摄入（豆类及坚果等富含）；减轻体重；增加体力活动。以下几类糖友，无论基本血脂水平如何，均应在生活方式干预的基础上使用他汀类药物：1. 有明确的心血管疾病，LDL-C的控制目标是<1.8毫摩尔/升；2. 无心血管疾病，但年龄超过40岁且有一个或多个心血管疾病危险因素者（早发性心血管疾病家族史、吸烟、高血压、血脂紊乱或蛋白尿），LDL-C的控制目标是<2.6毫摩尔/升；3. 对低风险患者（无明确心血管疾病且年龄在40岁以下），如果LDL-C>2.6毫摩尔/升或具有多个心血管疾病危险因素，在生活方式干预的基础上，应考虑使用他汀类药物治疗，LDL-C的控制目标是<2.6毫摩尔/升。


源：生命时报  作者：母义明