FDA和AACC顶起来了,实验室自建项目如何监管？

千姿百态

美国食品和药物管理局（FDA）关于对实验室自建项目（LDTs）实施更多监管的提议，得到了兄弟机构和国会成员的支持。但是AACC警告说，这样的举措会带来繁重的监管工作，并且使检测机构不愿研发或者开展LDTs，这样不利于患者健康。

　　确保LDTs的质量和准确度属于美国医疗保险与医疗补助服务中心（CMS）的职责权限。在AACC看来，国会需要核实市面上已经存在的LDTs，并加强CMS在确保这些LDTs的质量和准确度中的作用，而不是对它们实施双重监管。

　　尽管存在争议，FDA声称CMS确实对LDTs有上市前进行评估和其他要求的执法权限，这些执法权限在实际操作中往往变成了自由裁量权。在11月17号的听证会中，FDA医疗器械和辐射健康中心主任Jeffrey Shuren博士对商务委员会说：“如此一来，在这些LDTs上市之前，机构通常没有对其进行临床有效性的验证，而CMS同样没有。”

　　CMS中心副主任Patrick Conway博士对众议院说，考虑到CMS缺乏资源和经验，FDA比CMS更适合去评估LDTs的临床有效性。

　　FDA已经拟了一份草案阐述实施更多监管的必要性，这份草案草拟了对LDTs实施监管的新架构。同时，它也发布了一份报告，这份报告综合了20份案例研究来表明LDTS对患者有着潜在的危害或者已经对患者造成了伤害。

　　提供LDTs的实验室要符合联邦食品、药品和化妆品草案及临床实验室改进修正案（CLIA）的要求。FDA的报告显示：尽管有些人认为CLIA已经足够，但是这份报告里所有有问题的LDTs都是符合CLIA的最低标准的。

　　譬如用于预测和检测卵巢癌的LDTs，FDA指出这些试验声称的准确度都是夸大的，这可能带来假阳性的结果以及妇女不必要的外科手术。

　　这其中就包括OvaSure试剂盒。Catherine A.Hammett-Stabler博士在FDA的这份报告中分析道：“这个试剂盒承载了一位从业早期漏诊了一个卵巢癌患者的临床/医学科学家的毕生愿望。这个科学家认为如果他将一些标志物联系起来，可能可以提高诊断的敏感性和特异性。”

　　这个试剂盒在小群体的临床试验中表现很好，并且在一家大型参考实验室中商品化，应用于高危人群的筛查。位于北卡罗来纳州的北卡罗来纳大学教堂山分校之医学院麦克伦登临床实验室的中心实验室主任Hammett-Stabler在CLN Stat说道：“不幸的是，这个科学本应该用正常人群的卵巢癌患病率来计算卵巢癌的阳性预测值（PPV），而他却用了研究人群。如果他用正常人群，PPV应该是6.5%，而不是他在试验中获得的近乎完美的结果。”

　　在其他的案例中，某个LDT有产生很多假阴性结果的倾向，这就意味着某个严重的疾病不能被检出和治疗。据FDA所说，其他的一些检测项目，例如利用非侵入性的产前诊断来检查胎儿的染色体异常，LDTs可能会产生很多假阴性和假阳性的结果。

　　FDA的调研结果遭到了部分人的质疑。这份报告其中一份案例研究报道了2006年达特茅斯大学医院开展的百日咳LDT不准确的结果。Gregory J.Tsongalis博士是新罕布什尔州黎巴嫩达特茅斯-希区柯克医学中心临床基因组学和高级技术实验室主任，他认为这完全是歪曲报道。

　　Tsongalis在CLN Stat上说道：“这项LDT的应用是不存在问题的，但是FDA和其他人没有意识到医生作出的临床决策更倾向于去治疗有症状的患者，而不是等待确证试验结果。

　　部分国会成员已经提交了增加LDTs监管的提案，建议国会增设一个新的机构与FDA一起对包括LDTs在内的所有实验室项目进行监管。

　　AACC给国会的一封信中提到，这项提议的部分内容是非常有建设性的：比如建议实验室进行LDTs准确度的验证；将从越来越多常规全面审查中豁免一些关键检验项目，比如关乎突发公共卫生事件或者新生儿筛查的检查。

　　这封信也提到，他们担心来自CMS和FDA的双重监管可能使患者检查受阻，因为很多医院和常规实验室资源达不到FDA的要求因而停止开展实验室自建项目。

　　信中还提到，国会需要加强CMS对LDTs监管体系的建立。与其让FDA承担LDTs临床性能的评估工作，还不如将这份职责交给CMS，这意味着相对较小的调整，因为许多通过CMS认证的实验室已经具备了有资质的人员来进行临床性能验证。

　　综上所述，Hammett-Stabler教授认为FDA的提议不能解决LDT应用中的所有问题。她说：“我们似乎觉得，FDA更多的监管能够使检验性能更好。事实并非如此。已经通过FDA认证的试验每周都存在各种各样的问题：仪器或者试剂。FDA的认证并不意味着试验在任何时候都不会出现问题，更不能表示它的临床性能非常优越。”

　　实验室需要对FDA通过的试验和LDTs进行严格的验证并增加质量管理工作来发现问题。Hammett-Stabler说：“但是最终，我们最好是的质量控制就临床医生告诉我们，这些结果没有意义。”


来源：上海市医学会检验医学分会网站　　作者：新华医院 王娟娟