从不同视角看以HPV检测作为宫颈癌初筛的方法

检验医师

当前，宫颈癌仍然是严重威胁女性健康的疾病之一。据国际癌症研究中心（WHO/IARC）报道，2012年全球宫颈癌新发病例为52.8万例，约有26.6万妇女死于宫颈癌，是女性中第4位高发恶性肿瘤，占妇女癌症死亡的第4位。在我国，2012年宫颈癌新发病例为6.2万，约有3万妇女死于宫颈癌([url=]IARC,2012[/url])。降低宫颈癌的发生率和死亡率，除推动宫颈癌预防性疫苗的应用外，还要做好有一定人群覆盖面、并进行确保质量的宫颈癌筛查，以及对筛查出来的患者及时治疗。

宫颈癌筛查策略作为筛查体系的重要组成部分，是由筛查方法、分流方法和筛查间隔所组成。为有效降低宫颈癌发病率和死亡率，需要更优化的筛查策略。纵观10余年来宫颈癌筛查方法的变革，最引人注目的是从传统的细胞学检查，到以细胞学联合高危型人乳头瘤病毒（HR-HPV，简称HPV）筛查或以HPV作为初筛的方法。

     近十余年来，美国食品药品管理局（FDA）先后批准了4种HPV检测方法。①1999年批准杂交捕获方法（HPV HC2），对13种高危型HPV进行检测，敏感度88%-95%，阴性预测值99%，这是最早建立的HPV检测方法，目前已成为检测HR-HPV的标准方法。FDA批准HPV HC2检测方法对意义不明确的非典型鳞状上皮细胞 (ASC-US) 进行分流查；与细胞学进行联合筛查。临床大样本研究资料显示，HPV作为筛查方法，可弥补细胞学筛查之不足，提高筛查的敏感性[1]。②2009年批准的酶切信号放大法（Cervista HPV）进行HPV检测。提出应对HPV检测阳性、细胞学阴性做进一步分流。③2011年批准应用实时荧光定量PCR技术（Cobas 4800）对16/18基因分型以及其他12种高危型HPV进行检测；④2012年FDA批准了第一个应用分子生物学方法逆转录扩增法（APTIMA – mRNA）检测HPV。对于其他的实验室开发的检测技术（Laboratory-developedtests,LDTs）没有经过FDA的监管，缺乏以CIN2+为临床终点的数据，因此,不推荐在子宫颈癌筛查中使用 (ASCCP 2012)。欧洲经历了3~5年筛查周期的随机对照试验，也显示高危型HPV阴性和细胞学阴性比较，可以提供更好的长期保护性：HPV阴性女性中CIN3+的累积发生率为0.17% (95% CI; 0.11–0.28%)，而细胞学和HPV 均为阴性的女性0.16%(95% CI; 0.06–0.39%)，表明HR-HPV做为初筛，与HPV及细胞学联合筛查，可以得到同样的结果，因此一些国家已将HPV初筛引入宫颈癌预防计划中[2]。

2012年，用Cobas 4800方法进行了历时3年的一项大样本临床研究（ATHENA研究），结果显示，≥25岁女性，HPV16及18阳性者时，发生CIN3+概率高，应转诊行阴道镜检查；当细胞学阴性，其他12种高危型HPV阳性时，可以再做细胞学检测进一步筛查[3]。据此，2014年4月美国FDA首次批准可以使用Cobas 4800检测方法可以进行宫颈癌的初筛，对HPV16或18阳性的具有高风险的≥25岁妇女应转诊做阴道镜检查，其结果较“联合筛查”更有意义。

由于Cobas 4800方法与美国ASCCP（2012)公布的宫颈癌筛查指南不同，2015年1月美国的13位专家代表7个学会团体：妇科肿瘤学协会（SGO）、美国阴道镜和宫颈病理学会（ASCCP）、美国妇产科医师学会（ACOG）、美国癌症协会（ACS）、美国细胞病理学协会（ASC）、美国病理学家学会（CAP）、美国临床病理学协会（ASCP）讨论并联合发布《高危型人乳头瘤病毒作为初筛方法用于宫颈癌筛查：过渡时期临床指南》[5]。过渡期指南制定基于以下3点原则：①没有任何一种癌症筛查检测方法能够检出所有的已发或早期宫颈癌病例。②以基线筛查时检出更多≥CIN3和后续筛查时检出较少≥CIN3被视为有益的方法。③阴道镜检查次数的增加被视为筛查所造成的潜在危害。过渡时期临床指导推荐HR-HPV初筛起始年龄为25岁；HR-HPV初筛阴性后，再次筛查的间隔时间应为3年；HPV16/18型阳性者，有高度的病变风险，应立即转诊行阴道镜检查；HPV16/18型之外的其它12种高危HPV阳性者，应用细胞学分流。指南强调临床医生应如果选择HR-HPV初筛，应使用被FDA批准的、具备初筛适应证的HPV检测方法。

高危型HPV 初筛的推出引发了一些问题和关注。在提出以HPV作为初筛时，应注意使用HPV筛查有可能造成宫颈癌漏诊。在我国，2000年就开始引进HPV检测技术，随着对HPV用于宫颈癌筛查重视，我国在HPV检测技术上也得到了飞速发展。至2015年，国内已有60余种LDTs检测HPV技术被批准应用。但是目前，尚未看到国产的HPV检测方法符合该指南要求的临床验证数据报道。另外，过分使用HPV分型检测会导至阴道镜的转诊增加，从而造成过度诊断和治疗。

我国在2004年从国家层面制定全面控制宫颈癌的防控方针政策，2009年又将两癌筛查列为国家重大公共卫生项目。当前，我国已初步建成宫颈癌的防治体系建设，但还有很多问题需要逐步规范。2014年国家卫计委组织对300万农村妇女进行免费筛查中，对其中54.6万人群进行以HPV为初筛的试点，但由于仅限定进行HPV筛查必须选择包括13种高危HPV型别，对检测方法没有具体要求，在全国各地试点中被采用的HPV筛查方法多种多样，筛查结果也受到影响。临床上检测HPV方法也不统一、不规范，得出HPV阳性结果会造成部分被筛查女性的焦虑。针对我国当前存在多种HPV检测方法，我国国家食品药品监督管理总局(CFDA)2015年11月25日公布了《人乳头瘤病毒（HPV）核酸检测及基因分型、试剂技术审查指导原则》（国家食品药品监督管理总局网站）。与临床相关要点如下：

1.文件明确提出针对宫颈癌筛查，只将HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68 等13种HPV型别和HPV26、53、66、73、82等5种中等风险型别列入。少于13种高危型HPV，可能造成阴性预期值无法达到临床要求。如宫颈癌相关HPV检测涉及上述18种型别以外的其他HPV基因型，则需提出明确的理由和依据，且应得到国际有关权威机构的文献支持。

2.HPV检测试剂的临床用途：对宫颈细胞学检查为ASC-US人群分流；宫颈癌联合筛查用途：≥30岁女性通过HPV+细胞学进行联合宫颈癌筛查。

3.HPV临床预期用途外需要强调：①在年龄＜30岁的女性中，虽然HPV感染率很高，但其自主清除率也很高，因此对于细胞学检查正常者不建议再采用HPV检测做联合筛查。②在经过临床试验证实的基础上亦可直接采用HPV检测作为初筛方法；③目前的研究数据已证实16、18型的基因分型检测用于辅助（宫颈癌筛查中）HPV核酸检测阳性结果的分析，是有临床意义的。④在研发HPV基因分型检测试剂时应以临床研究结果为基础，而不应盲目扩大分型范围。⑤低危型HPV一般与尖锐湿疣或低度鳞状上皮内病变相关，但其检测的临床价值尚不明确。⑥检测试剂定位为定性检测。⑦需要确定阳性判断值（临床 Cutoff值）。指导原则还对临床资料数据要求、样本量要求均作了详细规定。

这是我国第一部针对HPV试剂做详细规定，梳理了我国当前在宫颈癌筛查中应用多种HPV进行筛查的混沌状态，有助于临床更加理性、规范的使用HPV筛查。由于缺乏我国自己的大样本数据，可能有些内容有待积累临床数据后才可能再细化。

当前从以细胞学为主体的宫颈癌筛查策略向高危型HPV检测策略的转变，是宫颈癌筛查领域内的重要变化。由于没有任何一种检测方法可以完全地检出目标疾病，所以依然存在少数HPV阴性的宫颈癌。另外宫颈腺癌在筛查和诊断中也有一定难度，应加以注意。随着国家对宫颈癌防治工作的重视，筛查方法会逐步走向规范化和科学化。

参考文献【略】

doi：10.13390/j.issn.1672-1861.2016.01.001

作者：魏丽惠

出处：中国妇产科临床杂志