2015最新宫颈癌筛查指南发布！

检验之星

最近，美国妇产科医师学会（ACOG）发布了宫颈癌筛查指南，指南中强调了宫颈癌筛查和预防推荐中的改变，包括讨论了单一使用HPV测试筛查的角色、HPV疫苗的药效更新、以及修改了HIV阳性女性的癌症筛查指南。






这份指南发表于《妇产科》杂志（Obstetrics & Gynecology）2016年1月刊。




目前的指南出现于FDA通过已经被市场化应用的宫颈癌初步HPV测试筛查之前。ACOG说，单一采用HPV检测可以被认为是当前对于年逾25岁女性的细胞学癌症筛查之外的另一种选择。超过65岁的女性如果筛查过往结果为阴性，可以停止筛查。




ACOG还在指南中推荐21-29岁的女性每3年做一次细胞学筛查；对于30-65岁的女性，建议每5年做一次细胞学与HPV联合筛查，也可以继续每3年做一次单独的细胞学筛查。不过，ACOG并不推荐女性每年都筛查一次宫颈癌。


弗吉尼亚州立邦联大学医学中心妇产科部门的David Chelmow指出，单独的HPV筛查对于年逾25岁的女性是一种可选择的筛查，“还没被收入任何重要的指南里。”


同时，Chelmow博士还指出，将HPV检测列为宫颈癌筛查手段是基于美国阴道镜及宫颈病理协会（ASCCP）和美国妇科肿瘤（SGO）2015年发布的临时指南，“在最新的指南里，我们选择包含这一决定（将HPV检测列为宫颈癌筛查手段），承认其作为FDA通过的手段，并且如果人们想要采用这一手段，他们应当以临时指南为依据。”


他还补充道，“当其中一个协会修改了他们的全套指南，我们会再查看HPV检测有没有被包含在内，我怀疑它会的，不过还没到那一步。”


不过，也有质疑的声音表示，修改指南以推荐单一的HPV检测将会是一个错误，持这个观点的是Edward Evantash, MD，一名妇产科医学家，同时也是豪洛捷公司（一家女性诊断设备、医疗成像系统和外科产品制造商和供货商）的医疗总监和副总裁。


他说单一的HPV检测会让人错过癌症，而且几乎没有证据表明它具有什么明显优点。著名的医疗新闻媒体Mescape曾报道过，有实验表明单一的HPV检测实际上会带来许多问题，癌症检查的敏感性将会减弱，严重的癌前异常也更难检查出来。


HIV阳性女性指南


新指南指出，年龄在30岁以下的HIV阳性女性如果可以在连续三年的细胞学检查中显示正常，接下来可以每3年做一次细胞学检测了，在过去，她们必须每年进行一次检测。ACOG目前还不推荐30岁以下的HIV阳性女性做联合筛查。


超过30岁的HIV阳性女性则既可以做单一的细胞学检查，也可以做联合筛查，那些连续三年细胞学检查正常的女性接下来可以每年检查一次，而那些做过一次联合筛查结果正常的女性也可以每年检测一次。


不管女性第一次性生活发生在几岁，ACOG都不推荐21岁以下的女性做筛查，除非她确认是HIV携带者。只有0.1%的宫颈癌案例会发生在正常女生20岁之前，而且目前的筛查方法对这个年龄段的女性的效果还是一片空白。


指南还包括了9-valent HPV疫苗的使用指导，这样就覆盖了另外五种高风险的病毒株筛查。


“考虑到任何HPV疫苗的高保护度以及未接受疫苗的女性被病毒感染的风险之高，符合条件的患者都应该接种适合她们的疫苗，特定型号的疫苗接种更是刻不容缓。”

文章来源：中国妇产科在线

检验之星

2016年1月，美国妇产科医师学会（ACOG, American College of Obstetricians and Gynecologists）发布了子宫颈癌的筛查和预防实践指南（ACOG Practice Bulletin No. 157， Obstet Gynecol. 2016;127:185-7.），以替代2012年11月发布的第131号实践指南。ACOG实践指南主要是对妇产科医疗实际工作各领域最新技术及临床治疗信息进行总结。这些实践指南及临床处理建议都是在大量证据基础上制定的。ACOG 是美国最主要的提供妇女健康保护和治疗的专业学会，有58,000名会员。ACOG的实践指南对美国妇产科医生及相关医生临床工作起最主要指导作用。

得益于广泛宫颈癌筛查，美国近30年来宫颈癌发病率降低了50%以上：1975年发病率为每10万女性14.8例，2011年这一数字降低至了6.7；死亡率也从每10万女性5.55例同步降低至2.3例。2011年，美国癌症学会（ACS）、美国阴道镜和宫颈病理学会（ASCCP）及美国临床病理学会（ASCP）更新了宫颈癌筛查指南（Saslow D, et al. CA Cancer J Clin 2012;62:147–72），随后美国预防服务工作组（USPSTF）也发布了最新筛查指南（Moyer VA. Ann Intern Med 2012;156:880–91）。2014年4月，美国食品和药品管理局（FDA）批准罗氏HPV检测可用于宫颈癌初筛;2015年2月ASCCP及妇科肿瘤学会（SGO）14位专家学者发布了一关于HPV检测在宫颈癌筛查中的临时建议指南（Huh WK et al. Obstet Gynecol 2015;125:330–7）。

美国临床医生和病人现存在着一个复杂或疑惑的问题，在新技术新方法层出不穷的今天，宫颈癌筛查该采取什么样的方案?HPV检测是否可以代替细胞学筛查?根据不同年龄制定筛查方案时，不同年龄女性的风险-获益比该如何平衡?ACOG157号实践指南非常全面的总结了美国妇女子宫颈癌筛查和预防的历史及现状，宫颈细胞学应用和发展，细胞学TBS报告的逐步修订，高危HPV检查及HPV基因分型在宫颈癌筛查中的应用，对细胞学和HPV检查有异常的妇女临床处置指南的修订等。我们仅将ACOG 157号实践指南最后建议和结论的总结章节做一介绍。有兴趣的朋友强烈建议大家阅读全文
（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26695578）。

ACOG 157号实践指南-《Summary of Recommendations and Conclusions》部分根据良好及一致性科学证据（A级）提出下述建议及结论：

●女性应从21岁起开始进行宫颈癌筛查。21岁以下女性除非有HIV感染，则不必进行宫颈癌筛查，且不必考虑初次性生活年龄或有无其他相关危险因素。

●21-29岁女性仅进行宫颈细胞学筛查，每3年一次。30岁以下不必进行联合筛查，也不必每年进行筛查。

●30-65岁女性推荐每5年进行一次细胞学加HPV检测的联合筛查；每3年进行一次细胞学筛查也是可以的。不必每年进行筛查。

●对于筛查来说，液基及传统涂片法都是可以接受的。

●对于此前筛查结果为明确阴性、且无CIN2或更高级别病变病史的女性，65岁以后应停止所有筛查。此前筛查结果为明确阴性是指细胞学结果连续三次阴性或最近10年内两次连续的联合筛查结果阴性，但最近一次筛查应在5年内。

●对于行子宫全切术（无宫颈）且无CIN2或更高级别病变病史的女性，应停止进行常规细胞学筛查及HPV检测，无需因任何原因重新开始筛查。

●具有下列危险因素的女性可能需要比针对普通女性制定的常规筛查指南更频繁的宫颈癌筛查：

▲HIV感染女性；

▲免疫功能低下女性（如实体器官移植者）；

▲出生前有过乙烯雌酚接触者；

▲此前曾有过CIN2、CIN3或宫颈癌病史者；

根据有限及缺乏一致的科学证据（B级）提出下述建议：

●具有CIN2、CIN3或原位腺癌病史的女性应从自发消退或恰当治疗后连续筛查满20年，即使超过65岁也应筛查；

●对于有子宫全切术妇女如果过去20年内有CIN2或更高级别病变、或宫颈癌的病史，则应连续进行筛查。此前所说的治疗后每3年进行一次单独细胞学筛查、共计20年的方案似乎对这组女性也是合理的。

●对于25岁及以上的女性，也可以考虑用FDA批准的HPV检查为主的筛查代替目前的细胞学为主宫颈癌筛查方案。然而目前的大多数学会的指南中，单独细胞学筛查、或联合筛查仍为首选推荐方案。如果应用HPV检测为主进行筛查，则应遵循ASCCP及SGO的临时指南。

●对于细胞学结果为ASC-US且HPV检测阴性女性，不管是在联合筛查、还是ASC-US馈性HPV检测，发生CIN3的风险都比较低，但相比联合筛查结果为双阴性女性来说风险稍高，因此建议第3年进行一次联合检查。

●30岁及以上的女性中，联合检测结果细胞学为阴性、HPV阳性者应按照下述两种方案之一进行：

▲12个月后重复进行联合检测。如果复查细胞学结果为ASC-US及以上异常、或HPV检测仍为阳性，则应进行阴道镜检查。否则第3年进行一次联合筛查。

▲可以立即行HPV基因分型检测查HPV-16及HPV-18感染情况。两种HPV基因型任一阳性者应直接进行阴道镜检查。两种HPV型均阴性者应在12个月后进行联合筛查，根据相应结果、按照2012年ASCCP修正的宫颈癌筛查结果异常处理指南进行临床处治。

主要根据共识及专家意见（C级）为主，提出下述建议：

●接种过HPV疫苗者和未接种疫苗者的筛查指南相同。

由上述资料可以看出，ACOG 157号实践指南与2011 ACS, ASCCP，ASCP 宫颈癌筛查指南几乎完全一致：细胞学筛查为主，反馈性高危HPV检查（ASC-US），30-65岁女性推荐细胞学/HPV检测的联合筛查。但提出对于25岁及以上的女性，也可以考虑用2014 FDA批准的HPV为主的筛查【根据有限及欠一致的科学证据（B级）提出】。

美国各种指南建议是供临床医生参照，在实际工作中，临床医生会根据病人的具体情况做出判断。即使根据良好及一致性科学证据（A级）提出下述建议，人们也可能存有异议，例如细胞学和HPV检查都有假阴性结果的可能，那么双筛查阴性间隔期5年是否太长了。现在还没有真正的临床资料来支持5年间隔期是安全的。临床上很少有医生和病人推荐和采用5年的间隔期行宫颈癌筛查。本介绍文章作者之一（CZ）在美国最大的妇科医院之一工作，主要临床研究方向是宫颈细胞学、HPV感染、宫颈病变等与子宫颈癌筛查有关的研究，并且也领导和参与一些全美国CAP宫颈细胞学、HPV感染等相关的调查研究课题。所以对美国宫颈癌筛查的动态和进展有清楚了解。在过去几年中，30岁及以上妇女联合筛查（细胞学/HPV检查）所占比例明显增加，有研究表明双筛查占筛查妇女的30%左右。总体说来，由于细胞学检查间隔相对延长（以前每年一次），近几年美国细胞学检查数量总体明显下降。由于联合筛查比例增加，HPV检查的数量也相应增加。虽然2014美国FDA批准可以用HPV检查为主的宫颈癌筛查，但到目前为止几乎没有或极少妇女只做HPV检测。在UPMC妇女医院，从未发现只做HPV检测而不做细胞学检查的病例。当然，随着时间的推移，情况的改变，新证据的出现，人们的观念也可能发生改变。

在中国子宫颈癌预防依然是非常重要的问题，2008年WHO估计中国子宫颈癌的发生率为9/10万妇女，占世界子宫颈癌病例的14%。近几年中国一些大样本人群调查结果显示中国妇女子宫颈癌的发生率远高于9/10万人。中国与美国在宫颈癌筛查和预防方面有太多的不同，例如筛查历史、筛查人群、大众的观念、医疗保险体制、细胞学和HPV检查试剂、实验室的质量控制和管理、病理医生和细胞技术人员的培养制度等等。所以，对于美国的筛查和预防指南，经验教训我们可以借鉴和参考，但一定不能完全照搬。应是各学科学会（例如阴道镜和宫颈病理学会、妇产科医师学会、病理医生学会等），政府有关部门共同协商，根据自己的国情、实际情况、大量的前瞻性临床实验资料和医院回顾性实验室资料来科学的制定中国自己的子宫颈癌筛查和临床处理有关方案。