郭林主任谈肿瘤检验的现状与前景

检验之星

肿瘤及其相关标志物概述
世界卫生组织（WHO）发布的《全球癌症报告》显示恶性肿瘤已成为全世界人类首位致死原因。2012年全球有1400万人被诊断患有癌症，最常见癌症依次为肺癌、乳腺癌和结直肠癌，最主要致死癌症为肺癌、肝癌和胃癌。其中非洲、亚洲和中南美洲等发展中国家癌症发病形势最为严峻。中国癌症发病人数为306.5万，约占全球发病的1/5；癌症死亡人数为220.5万，约占全球癌症死亡人数的1/4。大量研究和防治资料已证实，早期诊断和早期治疗是防治肿瘤与降低死亡率的最有效办法。

迄今为止，肿瘤检测主要包括影像学[CT, B超, 核磁共振成像（MRI）等]检测、病理活检以及实验室检查。影像学检测一般只能发现直径1~2 cm的肿瘤，无法做到早期筛查；病理活检是肿瘤诊断的金标准，但它是一种侵入性的检测，价格昂贵，等待时间长，无法对肿瘤做到早期检测；实验室检测主要依赖于外周血肿瘤标志物的检查。肿瘤标志物是恶性肿瘤在发生和增殖过程中，由肿瘤细胞本身合成、释放，或由机体对肿瘤细胞反应而产生的一些生物活性物质和因子。通过对外周血肿瘤标志物的检查，能对肿瘤进行筛查、辅助诊断及预后监测。与病理活检和影像学方法相比，外周血肿瘤标志物检查能在早期发现无症状微灶肿瘤，且具有无创、价格便宜、检测时间短等优点。但此检查也面临着灵敏度和特异性差等方面的挑战。

肿瘤患者血液检测分类
血液及骨髓形态学检查
目前血液肿瘤即白血病的确诊主要依靠骨髓穿刺形态学检测。白血病病人骨髓具有增生活跃、明显活跃或极度活跃，原始及早幼细胞增多等特点。此外，骨髓形态学还可辅助对部分淋巴瘤患者进行临床诊断以及对肿瘤患者骨髓造血功能抑制进行评估。

血清学诊断
目前临床常用血清或血浆肿瘤标志物主要包括胚胎类肿瘤标志物：甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)；糖类抗原肿瘤标志物：癌抗原125(CA125)、癌抗原(CA15-3)、癌抗原(CA19-9)、癌抗原(CA50)；人附睾蛋白(HE4)；酶类肿瘤标志物：前列腺特异性抗原(PSA)、α1岩藻糖苷酶(AFU)、细胞角蛋白19的可溶性片段(CyFRA21-1)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)；激素类肿瘤标志物：降钙素(CT)、人绒毛膜促性腺激素(HCG)、雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)；非特异性肿瘤标志物：铁蛋白(Fer)、β2微球蛋白(β2m)、组织多肽特异性抗原(TPS)、组织多肽抗原(TPA)等。单一依靠某一肿瘤标志物的检测来诊断某一恶性肿瘤，其准确率和特异性往往不高；故目前临床上多采用肿瘤标志物联合诊断和动态观察的方法，来提高肿瘤诊断的灵敏度、特异性和准确度。目前临床常用诊断标志物及诊断的肿瘤类型见表1。
表1 肿瘤标志物联合检测项目





病原体与肿瘤
肿瘤的发生与病原体感染有关，特别是与病毒感染的关系更为密切。例如鼻咽癌（EB）病毒感染可引起淋巴瘤、鼻咽癌、胃癌；人乳头状瘤病毒（HPV）与宫颈癌的关系密切；而乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）与肿瘤的发生也有一定的关系。临床常见肿瘤相关病毒见表2。
表2 肿瘤相关病毒


分子诊断
分子诊断应用于肿瘤的早期诊断与风险评估，能帮助临床及时对早期肿瘤与高风险者采取有效干预措施，降低肿瘤的发生概率。如具有明确卵巢癌或乳腺癌家族史的妇女可进行基因测试，以确定她是否携带胚系突变。例如乳腺癌易感基因1（BRCA1）/BRCA2突变的携带者有更高的卵巢癌或乳腺癌的患病风险。对突变者可进行跟踪随访、使用他莫昔芬（TAM）预防，或进行乳房/双侧卵巢输卵管切除术，可以降低这类患者卵巢癌或乳腺癌的发病率。
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肿瘤个体化治疗
现阶段临床对肿瘤的诊治大多取决于肿瘤的病理、TMN分期、影像、患者身体状况及常规检验资料。但由于恶性肿瘤在分子水平上具有高度异质性，其分子遗传学改变不尽一致，从而导至肿瘤患者治疗效果和预后差别较大。肿瘤个体化治疗是目前癌症治疗发展的新方向，它使癌症治疗从被动转向主动。个体化治疗主要以分子诊断为基础。而分子诊断以DNA、RNA或蛋白质分子为诊断材料，能对基因结构、表达及表观遗传做出特异性诊断，提供肿瘤分子异常及患者的抗肿瘤药物代谢的相关基因信息，从而进行药物选择，疗效预测和毒副作用评估。目前美国食品药品监督管理局（FDA）批准的靶向化疗药物已多达几十种。例如吉非替尼和曲妥珠单抗分别对表皮生长因子受体（EGFR）突变的非小细胞肺癌（NSCLC）患者和HER2阳性的乳腺癌患者具有特定的靶向治疗效果。

质谱技术在肿瘤检测中的应用
质谱(阳离子质谱和阴离子质谱)
是检测临床领域中生物大分子的有效方法。最近质谱方面取得的研究进展有力地推动了蛋白质组学和代谢组学的研究，将临床蛋白组学和代谢组学引入了疾病的早期诊断。质谱技术可以促进新肿瘤标志物的发现，能够进行组织成像以及对肿瘤标志物进行定量检测；并且具有分析速度快、样本体积需要量少、敏感性高、结果稳定、应用方便、耗材廉价等优点。可以预测，质谱技术将推动肿瘤诊断的革命性飞跃。
循环肿瘤细胞

循环肿瘤细胞(CTC)
是指因自发或因诊疗操作由实体瘤或转移灶释放进入血液循环的肿瘤细胞。癌症的主要死亡原因之一是肿瘤的转移，而肿瘤的转移是通过肿瘤细胞从原始肿块上脱落，进入血液或淋巴管中，播散至远处组织或在器官中定植而实现的。由于血液是重要的转移途径，所以在血液检测到循环肿瘤细胞对肿瘤的诊断和判断肿瘤转移有着重要的意义。近年来，随着检测技术的不断改进，CTC检测作为一种新型的非侵入性诊断工具，能够对肿瘤进行早期诊断，对了解肿瘤转移倾向以及预后判断提供帮助。

循环肿瘤DNA
坏死或凋亡的细胞会释放DNA到血液中，这些DNA可以从血浆中分离出来，被称为循环肿瘤DNA(ct-DNA)。在肿瘤患者血液中，一部分ct-DNA来自死亡的肿瘤细胞。临床研究发现，在肿瘤生长到可以被影像学检查发现之前，就能释放出可以检测到的DNA，并且血浆中ct-DNA和肿瘤组织细胞DNA有着极高的相似性，可以反映癌组织的基因突变、甲基化状态、拷贝数改变、杂合子丢失等特征，是可以帮助临床进行肿瘤诊断、治疗、预后评估的有巨大潜力的生物学指标。

目前亟待解决的问题
肿瘤检验目前仍然是常规检验“一统天下”，在肿瘤的诊疗中目前起辅助作用的主要还是常规检查。随着科技日新月异，飞速发展，基因类的分子诊断的研究也正蓬勃发展，但由于检测指标的成熟度及项目准入审批等原因，目前临床应用仍较少。但我们相信“精准医疗、精确检验”是未来重要方向，需要肿瘤研究的科技工作者们今后共同努力。

某些现阶段的肿瘤检验指标仍受到方法学本身的限制，灵敏度或特异性尚有待提高，新方法、新技术与检验医学的结合将是趋势，也是发展必经之路。
肿瘤检验项目的结果往往需要结合临床，但与临床保持密切、有效的沟通，一直以来都是薄弱环节，也是需要解决的问题。只有肿瘤检验人员与临床医生保持对话，才能更好地为患者服务。

来源：中国医学论坛报今日肿瘤

复旦大学附属肿瘤医院检验科 郭林 卢仁泉