中国糖化血红蛋白检测标准化与一致性进展与挑战

检验医师

糖化血红蛋白（HbA1c）以其稳定性佳、简便易行等诸多优势，近年来被广泛应用于糖尿病临床诊断、治疗监测和预后评估。国际上已积极推动HbA1c检测标准化以进一步改善糖尿病患者的诊疗管理，而在中国，因HbA1c检测结果标准化和一致性程度不够等原因，导至临床推广存在诸多局限性。

日前，在上海召开的罗氏诊断亚太区HbA1c交流会上，多位国内外糖尿病、检验及内分泌领域专家就HbA1c的国际应用现状及临床价值进行了深入探讨。北京医院老年医学研究所、卫生部临床检验中心主任陈文祥研究员，复旦大学附属中山医院检验科主任潘柏申教授，同院内分泌科主任高鑫教授也共同探讨了HbA1c在糖尿病管理方面的价值、中国HbA1c检测标准化进展及临床推广面临的挑战。

HbA1c已成为糖尿病筛查和诊断的重要指标目前，临床普遍应用的糖尿病诊断指标是口服葡萄糖耐量试验（OGTT）和空腹血糖（FPG），但多项研究发现OGTT与FPG诊断糖尿病的符合率存在明显差异。欧洲心脏调查[1]和中国心脏调查[2]证实，仅以FPG为指标会漏诊大量高血糖人群。与OGTT、FPG直接检测血糖水平不同，HbA1c是人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物，其结合是不可逆反应，并与血糖浓度成正比，能够保持120天左右，HbA1c因通常可以反映患者近2-3个月的平均血糖水平，成为判定血糖长期控制情况的良好指标，逐渐被临床广泛应用。

潘柏申教授指出：“HbA1c检测生物变异性较小、分析前的不稳定性较小、能更好地反映长期血糖水平和慢性并发症风险，且无需空腹或特定时间取血，相对不受急性血糖波动影响，是糖尿病临床管理的重要指标之一。”

2009年，美国糖尿病协会（ADA）专家共识提出HbA1c可用于糖尿病诊断与治疗效果监测。2010 年，ADA指南将HbA1c≥6.5%正式纳入糖尿病首要诊断指标，2011年WHO也建议在条件具备的国家和地区采用这一切点诊断糖尿病。目前，部分国家已将HbA1c作为筛查糖尿病高危人群和诊断糖尿病的重要指标。然而，不同的HbA1c检测方法所得的结果可能不完全一致。自20世纪90年代起，美国国家血红蛋白标准化计划（NGSP）便致力于实现美国HbA1c检测标准化，提高各临床试验室检测结果与美国1型糖尿病控制及并发症试验（DCCT）报告结果的可比性，运用DCCT试验建立平均血糖与糖尿病并发症发病风险的关系，使检测结果趋向一致。

随着国际临床化学协会（IFCC）参考系统和参考物质的确立，全球HbA1c检测标准化得以进一步推进实施。我国亟待推进HbA1c检测结果标准化和一致性在我国，糖尿病未诊断比例高于发达国家，糖尿病前期患者数量庞大，其中餐后高血糖人群占比重，且90% 以上为2型糖尿病患者，糖尿病合并心脑血管疾病更加常见。糖尿病前期危害严重，可导至大血管病变、进展为2型糖尿病、发生肿瘤、以及智力减退等风险的增加。

根据2009年至2012年我国2型糖尿病患者药物治疗与血糖控制状况调查，中国糖尿病患者HbA1c血糖达标率仅为美国的57%。2013年一项横断面、多中心、观察性研究发现中国2型糖尿病患者血糖、血压、血脂控制状况存在巨大挑战，HbA1c、血压、血脂均达标的患者比例仅为5.6%。根据《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》，糖尿病防治重点立足于三级预防：早筛查、早干预；早治疗、早改善；控制并发症。

《指南》要求尽早开展糖尿病筛查，更新糖尿病综合控制目标，强调对糖尿病心脑血管并发症的防治，重视对特殊人群及相关疾病的管理。高鑫教授指出：“由于我国将HbA1c作为糖尿病诊断指标的资料相对不足，检测方法标准化程度不够等原因，《指南》暂不推荐将HbA1c作为糖尿病诊断指标，但对于采用标准化检测方法，并有严格质量控制、正常参考值在 4.0%~6.0% 的医院，HbA1c≥6.5% 可作为诊断糖尿病的参考。”

中国HbA1c标准化进展及挑战随着中国糖尿病发病率的持续升高，糖尿病的防治任务非常紧迫。作为重要的血糖控制监测指标，推进HbA1c检测标准化、提高检验结果准确可比性是糖尿病防治工作的基本需要。陈文祥研究员表示：“HbA1c检测结果准确可比是糖尿病诊疗工作的基本需要。我国相关工作起步稍晚，分析质量和标准化设施机制曾有较大差距，但近年来检测质量明显提高，在开展HbA1c室间质评计划（EQA/PT）、推动NGSP水平I或II实验室认证及一致化、建立与实施参考系统、开展教育活动以及制定行业标准方面作了诸多努力。”

卫生部临床检验中心（NCCL）HbA1c室间质评始于2000年。目前，已有近2/3省级临床检验中心开展HbA1c室间质评，至2015年，参加实验室数量已达1,298间，平均室间CV逐渐缩小至4.6%，总误差评价标准靶值约为±8%。同时，多家实验室参加NGSP水平I或水平II实验室认证，服务于室间质评。此外，上海市检验中心、卫生部临床检验中心及北京市临床检验中心分别于2011年、2013年和2015年成为了IFCC参考实验室网络成员。

在教育活动方面，除召开室间质评总结会议、开展中国HbA1c教育计划外，今年刚发布的卫生行业标准“HbA1c实验室检测”也将与现行医药行业标准YY/T1246-2014HbA1c分析仪一起，为临床工作的开展提供规范指导。为进一步建立、完善质量评价与改进机制、规范HbA1c检验、推动中国HbA1c检测标准化，复旦大学附属中山医院联合交通大学附属瑞金医院内分泌代谢病研究所、交通大学附属第六人民医院糖尿病研究所共同开展了上海HbA1c一致性计划（SHGHP），通过参考实验室给标本定值，所有实验室使用新鲜血清进行校准，截至目前，先后有100多家上海及全国实验室参与SHGHP，未来计划推广至130家，并将偏差缩小至小于6%。

潘柏申教授表示：“SHGHP项目实施以来，参加实验室检测结果与参考实验室定值结果间比对标准已大大提高，偏差已小于6%。2015年，参加实验室通过率已达94.3%，检测结果平均CV降至3.04%。该项目每年为至少200万例HbA1c检测标本提供质量保证，并为在全国范围内推动HbA1c检测结果一致性工作积累经验。”

来源：CAIVD