临床医生如何应用诊断病理学

病理医师

临床医生每天要面对各种各样患病个体，首先要对他们的疾病确立诊断，然后才能谈得上正确的治疗。因此要选用各种相应的技术方法进行诊断，对于肿瘤及某些病变有形态特点的疾病，常常要用诊断病理学检查技术以便确诊，从这个意义上讲，诊断病理学就是临床医生进行疾病诊断时的一个重要的工具。如果对其了解透彻，就能得心应手，大大地提高自己的诊断率，而了解得不够或这方面知识结构欠缺，则会适得其反。

一、正确选用诊断病理学检查种类

临床医生不但要了解病人各种情况，还应了解诊断病理的上述重要性、局限性、各种检查的优缺点及病理诊断表述的含义，才能做到进行病理检查时心中有数，选择最佳的检查方式，从而提高诊断效率。

①一般地说，患者条件允许，取材又比较方便，首先应选用术前小活检，在病理诊断确定后，或做保守治疗或做择期手术，术后再做“大材”检查、确诊。但是如果病变较小，又易于手术切除(如体表)，可把病变全部切除，送小活检。如结果是良性，则无需再做手术。如为恶性，再择期进行根治性手术，术后再做“大材”检查、确诊。

②对怀疑为容易播散的疾病(如恶性黑色素瘤)，则不宜术前取小活检，因为出病理诊断至少3天以后，以防有血行转移的可能。对于不能术前取材或包括小活检在内各种检查难于确诊病例，常常采用术中快速(冷冻)活检，术后再送大材活检、确诊。

③对于那些不论其诊断如何，都是手术适应症，而且必须做预定范围的手术切除(如大部胃切除、截肢等)者，则不必做术前或术中活检，切除后送大材检查，以便明确诊断和为后续的治疗提供依据。

④探查手术时，发现病变已不能切除时，不要立即缝合，为了明确诊断，如能取小活检则取之，如不能，则可在直视下涂片或细针吸取涂片检查。

⑤细胞学检查，则适应面较宽，并多可随时反复检查。

二、遵守诊断病理学的规范要求送检

临床医生能否按规范进行病理送检，在某种程度上，关系到能否减少病理诊断的局限性和病理诊断报告及时、准确地发出。

(一)关于标本取材规范
1、对可疑病灶的活检取材：
①如有多处病灶，应尽量每处取材并分别标明位置。
②如为多处肿大的淋巴结，又怀疑淋巴瘤，不能每处取材，应首先取颈深淋巴结。因为对于淋巴瘤的诊断，最有代表性的是颈部淋巴结，其次为腋下者，腹股沟者诊断最困难。
③较小病灶，应在病灶与正常组织交界处垂直切取，而不要在病灶表面水平取材。如表面有感染、坏死，则应深取。内窥镜取材组织块要尽量大些(3mm3左右)，并要达到一定深度(如胃粘膜取材应超过粘膜肌)。
④任何取材均应尽量避免钳夹、过度牵拉使组织细胞变形；避免电刀高温破坏送检组织。

2、细胞学取材，主要是对查瘤细胞的痰液采集，让患者清晨起床后，先咳去口内食物残渣和唾液，弃去喉头的头两口痰，然后努力把呼吸道深处的痰咳出送检(吸烟者可先吸一支烟，待痰液稀释后再咳)。

(二)关于病理申请单填写规范
无论是术前、术中、术后活检或是细胞学检查的申请单，临床医生均应亲自、认真填写，不要请护士、实习医生或不了解病情的人代填，因为它既是病理诊断的依据和参考资料，又是对患方负责的法律性文件。
①病理申请单上的患者基本信息各项均应逐项填写，不应漏项。如年龄、性别等常常是病理诊断必须参考的资料。
②申请单上临床主要表现各项更应尽量填全，有些特殊的表现，申请单中未包括，亦应主动提供，可能对诊断和鉴别诊断有重要参考价值。
③临床诊断，印象诊断或几个倾向性诊断均应如实依次列出。病理学诊断有其独立性，但并不排斥而且必须与临床相结合，才能减少漏诊、误诊。
④以前做过病理检查者应当注明，如在本院做的应提供病理号和时间；如在外院做的，应请患者提供原病理诊断书或其复印件，必要时还需借来原切片或涂片，以便对照。

(三)关于标本固定及送达的规范
1. 常规送检的标本一般用4%中性福尔马林(即甲醛)液固定(即将福尔马林原液稀释10倍用)。内镜小标本可用90%乙醇固定。细胞学涂片在酒精灯上烘干或自然干燥后，在涂片上滴加90%乙醇固定。冰冻标本不能加任何固定液。需显示脂肪、糖原等特殊染色标本需做冷冻切片。需采用免疫萤光技术、分子生物学方法和进行染色体分析的标本亦不能进行固定，应在4℃的密封消毒容器中尽快送达。电镜小标本(1mm3大小)一般用2.5%戊二醛固定。体腔积液如能在30分钟内送达病理科，不需添加固定液，如预计会超过此时限，应适量添加中性福尔马林液固定(福尔马林原液加到送检的液体中，浓度不超过4%)。

2. 送检的标本应尽快固定。大标本要切开固定，以免中间部分自溶腐败。为防止含气标本如肺组织、富脂标本如脂肪组织漂浮在固定液表面固定不良，应在上面覆盖厚纱布垫，或用重物使其下坠。

3. 所有送检标本的容器或细胞涂片，均应标明患者的姓名，同病理申请单一起送达。同一病例不同部位取材的小标本，如不能用小瓶分装，应分别贴在铅笔标明部位的滤纸或其它较厚的小纸片上。送检大标本的容器除应能同时容纳标本及5倍以上的固定液外，还应保证标本固定后能够顺利取出。

三、临床-病理医生经常沟通、切磋

诊断病理学与临床有关科室，尤其与外科的关系非常密切，经常互相沟通，才能减少病理诊断的局限性，才能尽量减少漏诊和误诊。因此，临床医生应当做到：

①主动向病理提供相关的临床信息：对诊断病理学及病理医生要有正确认识，既不能认为病理医生在显微镜下看病变，是“一眼定乾坤”，不需要参考临床信息，也不能认为把临床有关信息提供给病理，怕病理诊断跟着临床跑。正确的做法是按上述规范，向病理提供有关的信息。

②尽量配合病理方面提出的要求：病理申请单上涵盖的信息之外，有些病例尚需进一步的信息，要求临床提供或进一步检查，临床医生应当耐心地配合，做好诊断。

③对明显与临床不符的病理诊断，要及时、主动与病理医生切磋：临床医生不要误认为病理诊断都是绝对正确的，不容置疑。事实上，病理诊断的正确率也不过98%左右。所以，遇有与临床不符的病例，在治疗前或治疗中未见应有的效果，都应与病理方面及时沟通，切磋，或再请有关专家会诊。

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