2015 CDC 淋病的诊断和治疗指南解读

检验之星

2015年美国疾病控制中心性传播疾病的诊断和治疗指南

——淋病的诊断和治疗指南

　　一、青少年和成人淋病奈瑟菌(NG)感染

　　在细菌性性传播疾病中，淋病为第二常见疾病。NG引起的成年男性尿道炎常能够被及时诊断和治疗。而在成年女性中，NG感染临床症状不典型，多在出现并发症如盆腔炎时才能被发现，以致形成输卵管瘢痕，引起不孕或异位妊娠。推荐每年对<25岁有性生活的女性及有感染风险的高龄女性进行淋病筛查。

　　1.诊断

　　核酸扩增试验(NAATs):美国食品药品管理局(FDA)批准应用培养法和NAATs诊断NG。NAATs可用于检测宫颈拭子、阴道拭子、尿道拭子(男性)和尿液标本(女性与男性) 等。FDA尚未批准应用NAATs检测直肠、咽部与结膜标本。但临床实验室改进修正案(CLIA)认证的实验室可以应用NAATs检测直肠、咽部与结膜标本。通常NAATs检测生殖道和非生殖道NG的灵敏度优于培养。如果怀疑或证明治疗失败，需要同时行细菌培养和药敏试验。

　　培养法：标本在选择培养基上培养可明确诊断，并可以进行药敏试验，可应用于各种临床标本。从治疗失败患者中分离的菌株要进行药敏试验。

　　革兰染色涂片：男性尿道分泌物涂片行革兰染色，镜下可见大量多形核白细胞，多个多形核白细胞内可见数量不等的革兰阴性双球菌，特异度>99%，灵敏度>95%。革兰染色涂片对宫颈管、直肠和咽部NG感染检出率低，不推荐应用。尿道分泌物亚甲基蓝(MB) /结晶紫(GV)染色镜检可替代培养法。

　　其他：对所有的淋病患者测试其他性传播疾病(STD)，包括沙眼衣原体感染、梅毒和人类免疫缺陷病毒(HIV)。

　　2.治疗

　　基于其他微生物对抗菌药物耐药性增加的经验基础，为应用两种不同机制的抗菌药物治疗淋病提供理论基础(如头孢菌素+阿奇霉素)，以提高疗效和减缓头孢菌素耐药性的出现和发展。由于耐喹诺酮NG(QRNG)的出现，不推荐应用喹诺酮类治疗淋病和相关感染。

　　单纯性子宫颈、尿道和直肠NG感染

　　推荐方案：头孢曲松钠250 mg单次肌肉注射加阿奇霉素1 g单次顿服。两种药物需在同一天应用。头孢曲松钠250 mg单次肌肉注射对尿道和直肠NG感染的治愈率为99.2%，对咽喉部NG感染的治愈率为98.9%。单剂量注射除头孢曲松外的其他头孢菌素方案安全且对单纯性泌尿生殖道和肛门直肠NG感染高度有效。这些头孢菌素包括：头孢唑肟500 mg肌肉注射；头孢西丁2 g肌肉注射加丙磺舒1 g口服；头孢噻肟500 mg肌肉注射。泌尿生殖道感染时注射其他头孢菌素方案的疗效均不如头孢曲松方案，其他头孢菌素方案对咽部感染疗效尚不确定。替代方案：无法应用头孢曲松时，可选择头孢克肟400 mg加阿奇霉素1 g，单次顿服。在阿奇霉素过敏的情况下，多西环素(100 mg，口服，2次/d，共7d)可以作为阿奇霉素的替代药物与头孢克肟或头孢曲松钠联合应用。研究显示联合应用吉米沙星320 mg加阿奇霉素2g单次顿服，或庆大霉素240 mg单次肌肉注射加阿奇霉素2 g单次顿服方案对治疗单纯性泌尿生殖道NG感染有效，治愈率分别为99.5%和100.0%。上述两种方案在头孢菌素类过敏时均可作为替代方案应用。大观霉素在患者不能耐受头孢菌素时治疗有效，是治疗泌尿生殖道和肛门直肠NG感染的一种有效方法。但大观霉素价格昂贵，并且对咽部NG感染疗效差。阿奇霉素2 g口服对单纯性NG感染治愈率达99.2%，但能致NG对大环内酯类抗生素耐药，不推荐应用。

　　单纯性咽部NG感染

　　推荐方案：头孢曲松钠250 mg单次肌肉注射加阿奇霉素1 g单次顿服。

　　随诊：单纯性泌尿生殖道和肛门直肠NG感染按以上推荐方案或替代方案治疗后无需常规评价治疗效果，但治疗后仍持续有症状者予培养法评价疗效，对治疗失败患者分离的菌株做药敏试验。而且任何应用替代方案治疗的咽部NG感染患者需在治疗14d后应用培养法或NAATs评价疗效。如果治疗后NAATs检测阳性，予培养法确定。对治疗失败培养结果阳性的患者需做药敏试验。

　　性伴的处理：对患者最近(60d内) 接触的性伴进行NG感染评价和治疗，在完全治愈前避免性接触。最后与患者接触的性伴，即使是在60d之前接触，也应给予检查和治疗。在患者和其性伴治愈前避免性接触。对不可能前来检查的性伴提供抗NG感染的药物进行流行病学治疗。男男同性性行为(MSM) 人群容易存在未确诊的其他性病或HIV感染，上述原则不用于MSM患者性伴的处理。

　　其他问题： (1) 过敏、不能耐受和不良反应。有青霉素过敏史的患者对第一代头孢菌素类过敏发生率约<2.5%，而对第三代头孢菌素类发生过敏者较少。有I gE介导的青霉素过敏史(过敏反应，斯-约综合征或中毒性表皮坏死松解症)的患者，禁用头孢曲松钠或头孢克肟。有关头孢菌素或I gE介导的青霉素过敏患者淋病的替代治疗方案经验有限。可选用吉米沙星320 mg加阿奇霉素2 g单次顿服或庆大霉素240 mg单次肌肉注射加阿奇霉素2 g单次顿服方案进行治疗。大观霉素可用于治疗泌尿生殖道及肛门直肠NG感染。(2) 妊娠。孕期NG感染应联合治疗，头孢曲松钠250 mg单次肌肉注射加阿奇霉素1 g单次顿服。头孢菌素类过敏或其他原因不能应用这一治疗方案及不能应用大观霉素时，应向传染病专家咨询。(3)HIV感染。治疗方案同未感染HIV者。(4)疑似头孢菌素治疗失败。头孢菌素治疗失败是指恰当的头孢菌素治疗后NG持续感染。无论口服或注射头孢菌素，均有疑似治疗失败报道。治疗失败包括：①患者在恰当治疗3～5d后症状无改善且治疗后随访期间无性接触；②检测结果阳性(推荐方案治疗后≥72h培养结果阳性，≥7d NAATs结果阳性)且治疗后随访期间无性接触。临床或感染者体外实验怀疑治疗失败者应进行培养和药敏试验，并予以治疗。怀疑治疗失败者应向传染病专家咨询。如怀疑治疗失败，可考虑吉米沙星320 mg加阿奇霉素2 g单次顿服，或庆大霉素240 mg单次肌肉注射加阿奇霉素2 g单次顿服，尤其是头孢菌素耐药时。如怀疑替代方案(头孢克肟与阿奇霉素)治疗失败，应用头孢曲松钠250 mg单次肌肉注射加阿奇霉素2 g单次顿服。应在再次治疗后7～14d评价治疗效果。首选培养法检测，同时行NAATs及药敏试验。对患者最近(60d内)接触的性伴进行NG感染评价和治疗。

　　NG结膜炎

　　推荐方案：头孢曲松钠1 g单次肌肉注射加阿奇霉素1 g单次顿服。可考虑用0.9%氯化钠溶液冲洗感染眼睛1次。

　　散播NG感染(DGI)

　　DGI常导至瘀斑、脓疱性肢端皮肤损伤、非对称性多关节痛、腱鞘炎、少关节型的化脓性关节炎。偶可致肝周炎，心内膜炎及脑膜炎罕见。如怀疑DGI，泌尿生殖器及性器官的标本用NAATs或培养法检测阳性，还需收集并检测散播感染部位(如皮肤、滑膜液、血液及神经系统) 的标本。所有NG菌株应做药敏试验。

　　DGI引起的关节炎皮炎综合征的治疗，推荐方案：头孢曲松钠1 g肌肉注射或静脉注射1次/24h加阿奇霉素1 g单次顿服。替代方案：头孢噻肟或头孢唑肟1 g静脉注射，1次/8h加阿奇霉素1 g单次顿服。上述治疗持续到症状改善后24～48h，再根据药敏试验结果选择药物口服，继续治疗至少7d。

　　DGI引起的心内膜炎及脑膜炎的治疗，推荐方案：头孢曲松钠1～2 g静脉注射，1次/12～24h加阿奇霉素1 g单次顿服。治疗脑膜炎的疗程为10～14d；治疗心内膜炎的疗程至少4周。

　　二、新生儿和儿童NG感染

　　1.新生儿NG眼炎

　　诊断：新生儿NG眼炎主要见于未接受眼炎预防、母亲无产前检查或母亲有性病史的新生儿。取眼部分泌物培养或涂片检查可诊断。

　　治疗：推荐方案,头孢曲松钠25～50 mg/kg(总量不超过125 mg)，单次肌肉注射或单次静脉注射。高胆红素血症的婴幼儿，尤其是早产儿，应用头孢曲松时需谨慎。

　　随诊：NG眼炎患儿需要住院治疗，评价有无散播性感染(例如败血症、关节炎和脑膜炎)。

　　母亲及其性伴：对患儿的母亲及其性伴进行评价与治疗。

　　新生儿眼炎预防：推荐方案,红霉素(0.5%)眼药膏，外用1次。无论是阴道分娩或者剖宫产，应在新生儿出生后立刻应用红霉素(0.5%) 眼药膏，理论上一人一管，能够防止交叉感染。美国已不再生产硝酸银与四环素眼药膏，杆菌肽无效，碘伏尚无结论。如果无法应用红霉素软膏，对于高危新生儿可用头孢曲松钠25～50 mg/kg，肌肉注射或静脉注射，单剂量不超过125 mg。

　　2.新生儿DGI和NG头皮脓肿

　　治疗：推荐方案，头孢曲松钠25～50 mg·kg：-1·d-1，静脉注射或肌肉注射，共7d，对脑膜炎者治疗10～14 d。头孢噻肟25 mg/kg，1次/12h，静脉注射或肌肉注射，共7d，对脑膜炎者治疗10～14 d。应对NG感染的患儿同时行衣原体检测。

　　母亲及其性伴：对患儿的母亲及其性伴进行评价及治疗。

　　3.母亲感染NG婴儿的预防性治疗

　　推荐方案：头孢曲松钠25～50 mg/kg，单次静脉注射或肌肉注射，不超过125 mg。

　　4.儿童NG感染

　　诊断：NAATs可用于检测女童阴道和尿道标本，男童和性器官以外部位标本首选培养法检测。涂片革兰染色镜检不用于诊断或排除儿童NG感染。如确诊DGI，需在相应部位取样，做NG培养和药敏试验。

　　治疗：对于体质量>45 kg的单纯性NG外阴阴道炎、子宫颈炎、尿道炎、咽炎或直肠炎患儿，推荐方案同成人。对于体质量≤45 kg的单纯性NG外阴阴道炎、子宫颈炎、尿道炎、咽炎或直肠炎患儿，推荐方案：头孢曲松25～50 mg/kg，单次静脉注射或肌肉注射，不超过125 mg。对于体质量≤45 kg合并脓毒症或关节炎患儿，推荐方案：头孢曲松50 mg/kg(最大剂量1 g)，肌肉注射或静脉注射，1次/d，共7d。对于体质量>45 kg合并脓毒症或关节炎患儿，推荐方案：头孢曲松1 g，单次肌肉注射或静脉注射，1次/24h，共7d。

　　其他注意事项:采用推荐方案治疗后无需继续培养评价疗效。对患儿只推荐头孢菌素注射给药(如头孢曲松)。对所有NG感染患儿评价是否合并梅毒、沙眼衣原体和HIV感染。

来源：ChineseGeneralPractice，2015，18(26)：3129-3131.  作者：樊尚荣 周小芳（编译）