ACS：2015 年度癌症筛查报告

检验之星

美国癌症协会（ACS）2015 年度报告对现有 ACS 癌症筛查指南、如何指导医疗工作者、促进公众了解早期癌症筛查等内容作了总结，同时更新了癌症筛查率数据，讨论了文献的选择和早期癌症筛查等主题。报告数据发表在今年的 CA: A Cancer Journal for Clinicians 杂志上。

ACS 至少每 5 年进行一次指南更新，在最新的更新中阐述的内容有：宫颈癌筛查指南的变化，乳腺癌、结直肠癌和肺癌筛查模式的形成；来自国民健康访问调查（NHIS）的最新癌症筛查数据。

乳腺癌筛查

乳腺癌是皮肤癌之外美国妇女最常见的癌症之一，是美国女性死亡的第二大原因，是女性因癌症过早死亡的首要原因。ACS 预计 2015 年美国将有 231840 名女性罹患侵袭性乳腺癌、40730 名因乳腺癌死亡。按年龄校正的乳腺癌发生率降期（1999-2004），2004-2011 年乳腺癌发生率每年上升 0.2%，2002-2011 年死亡率每年下降 2%。

ACS 关于普危妇女乳腺癌筛查指南最后一次更新是 2003 年，高危妇女筛查指南的最后一次更新是 2007 年，ACS 乳腺癌筛查指南将在 2015 年再次更新。

1.  临床乳腺筛查（CBE）和组织活检

现有普危妇女早期检测乳腺癌指南包括常规 CBE。20-39 岁年龄段，普危女性每 3 年 1 次 CBE，40 岁后每年 1 次 CBE，CBE 应在定期健康筛查时进行，早期发现早期癌症。

女性及时进行 CBE 筛查，就意味着及时发现早期乳腺癌可能有的乳腺改变，尽早治疗，医师也有机会评估就诊女性的乳腺癌风险，回答乳腺癌风险相关问题。

关于罹患乳腺癌的风险评估，最关键是医师要建立并定期更新患者父母双方、一级或二级亲属的乳腺癌和卵巢癌家族史。从 20 岁开始关注家族史，不仅有利于鉴定哪些患者可能从遗传咨询、血统评估中获益，而且对女性过度或过低评估家族史对其自身乳癌风险的影响也有指导作用。

ACS 指南不推荐也不反对常规乳腺自检（BSE）。女性可以选择常规 BSE 或偶尔为之，或选择不行 BSE。若常规或定期 BSE，则应学习筛查技术。女性应知道 BSE 的潜在获益、局限性和假阳性结果引起的焦虑情绪。不论是常规还是偶尔 BSE，若发现与乳腺癌相关的症状体征，应尽早报告。

当筛查结果异常或无法通过图像筛查进一步确认时，为排除乳腺癌患者可能需要进行活检，但活检会导至短期不舒适感，并有感染风险。

2.  钼靶筛查

2014 年的两个加拿大国家乳腺癌筛查研究（CNBSS）发布了 25 年的随访结果：钼靶筛查并不能明显减少乳腺癌患者死亡率。Coldman 等对加拿大 280 万乳腺癌钼靶筛查的死亡率倾向的评估显示：平均乳腺癌死亡率 40%，低于预期死亡率。

对钼靶筛查价值的争议一直存在，对结果的反应也争论不休。必需明确，每个随机试验都存在一定问题，问题是无法预估的，每个试验都有可垢病处，而且每个试验的研究者又都会为其研究辩护。但重要的是如果将这些随机试验集中起来综合分析就会得出有用的信息，成为乳腺癌筛查策略的基础。早期乳腺癌筛查存在巨大挑战，现有数据仍支持钼靶筛查作为公共健康筛查手段。

ACS 推荐从 40 岁开始，普危女性每年进行钼靶筛查，并了解筛查能明显减少进展期乳腺癌风险，明显减少死于乳腺癌的风险。通过筛查早期发现局限期乳腺癌，患者并发症少、保乳手术率高，采用前哨淋巴结活检代替全腋下淋巴结清扫，患者甚至可能不需要化疗。然而，钼靶筛查并不能发现所有的乳腺癌，经钼靶筛查发现的乳腺癌可能预后不好。

钼靶筛查也能发现一些乳腺癌如导管原位癌（DCIS），若不行钼靶筛查可能终生都不会发现乳腺癌的存在，这种为过度诊断。过度诊断率变化很大，从 0 至 ≥ 50%，这要归因于研究随访时间的不同、首次筛查时间的调整以及癌症发生率趋势的不同。未对已知影响乳腺癌发生率的因素进行调整是过度诊断的主要原因。

停止钼靶筛查的年龄上限值没有明确规定，停止时间应充分个体化评估潜在获益与损害情况，明确患者健康状态与预期生命长度。如果女性处于良好的健康状态，能够耐受乳腺癌治疗，那可持续进行钼靶筛查。

3.  高危人群

2007 年 ACS 指南推荐对如下人群进行指导教育，包括已知或潜在乳腺癌、卵巢癌易感基因（BRCA）突变携带者或其它罕见、高危遗传因素患者、儿童期因癌症接受过胸壁放疗者。这些高危女性推荐从 30 岁开始，每年行一次钼靶和 MRI 筛查。

有家族史、未接受过遗传学检查、患病亲属未检测到相关基因突变的女性，为了评估乳腺癌风险，医师应采用包括患者一 / 二级亲属家族史的特殊软件进行分析。有几个模型能根据复杂家族史评估乳腺癌风险，如 Claus 模型、Tyrer- Cusick 模型、BRCAPRO 和 BOADICEA 模型，后二者用于评估 BRCA 基因携带者乳腺癌的发病风险。

尽管乳腺癌风险评估工具能根据女性年龄、种族、乳腺活检或乳腺癌史、月经初潮史、初次生育史等粗略地评估短期长期风险，但不能详细的 分析 所有风险因素。近期的研究显示，每个模型只能鉴定某些高危女性，因此有必要对每个模型的分析特征进行评估，在临床实践中采用一种以上的模型进行乳腺癌风险评估。

宫颈癌的筛查

ACS 预计 2015 年有 12900 女性诊断侵袭性宫颈癌，4100 人死于宫颈癌。自 Pap 筛查在 20 世纪中期开始使用后，宫颈癌发生率和死亡率呈下降趋势，持续至今。2002 年至 2011 年期间，小于 50 岁女性宫颈癌发生率年平均下降 1.2%，≥ 50 岁女性下降 1.5%；＜50 岁女性死亡率年均下降 1.5%，≥ 50 岁女性为 1.9%。

2012 年 ACS、ASCCP 和美国临床病理协会联合发布宫颈癌筛查指南，2012 年 USPSTF 也发表类似推荐，预防性 HPV 疫苗使用推荐包括具体的政策和实行措施。复查指南根据女性年龄、筛查史、 风险因素、筛查项目选择等推荐不同的筛查策略和选择。具体如下：

1. HPV+ 宫颈 TCT 细胞学筛查

宫颈癌的筛查应从 21 岁开始。任何年龄的女性都不必每年进行筛查。美国 FDA 批准 HPV 检测作为原发性宫颈癌的筛查，可以单独进行，无需与细胞学筛查同时进行。

小于 21 岁女性无需接受筛查，不用考虑开始性生活的年龄。21-29 岁的女性每 3 年 1 次细胞学筛查，不用 HPV 筛查。30-65 岁女性，优选方法是每 5 年 1 次联合 HPV+ 细胞学筛查，也可每 3 年 1 次细胞学筛查。＞65 岁女性，如果停止筛查前 10 年内、末次筛查近 5 年内、连续 3 次细胞学筛查阴性或是连续 2 次 HPV+ 细胞学筛查阴性，则可停止筛查。

特别考虑 ：上述推荐适合普危女性，但不适合如下女性：宫颈癌病史、宫内已烯雌酚暴露史、化疗、器官移植或慢性糖皮质激素治疗史、HIV 阳性。

有过宫颈切除术者不必筛查，除非存在宫颈上皮内肿瘤 2（CIN2）病史或较其更严重的诊断；女性接受过次全子宫切除术者应按照普危、未接受过次全子宫切除术女性的筛查推荐进行筛查；有 CIN2 或较其更严重诊断史的女性应持续按照 30-65 岁女性常规推荐筛查，至少持续 20 年，即便年龄已超过 65 岁；HPV 接种状态受不改变筛查推荐。

2. HPV 阴性非典型鳞状细胞（ASC-US）的筛查

ASC-US 的细胞学意义是形态上具有不确定性、癌前病变（CIN2/CIN3）风险低的一类疾病，或是与 HPV 阴性 ASC-US 相关的低癌症风险的一类疾病。每年超过 100 万的女性诊断为 ASC-US，其中约一半 HPV 检测阴性。

2013 年 ASCCP 更新了不正常筛查结果处理指南：如果 HPV 阴性但存在 ASC-US，则应在 3 年内复查，而非 5 年；还认为 HPV 阴性 ASC-US 不应在 65 岁时停止筛查。

ACS 指南特别关注与 HPV 阴性 ASC-US 的筛查的新数据。 分析发现，虽然 CIN3 及更严重诊断的绝对风险在 HPV 阴性 ASC-US 中很低，与 CIN3+ 但细胞学阴性者的风险相似，但风险仍超过二项筛查结果皆阴性的女性，提示要进行 3 年间隔的随访。

3. HPV 疫苗

ACS 推荐 11-12 岁女性常规接种 HPV 疫苗，也可用于 13-18 岁错过疫苗接种或未进行完整疫苗接种的女性。没有充足证据推荐或反对 19-26 岁女性接种 HPV 疫苗，若有接种意向应与医师讨论既往 HPV 暴露风险以及免疫接种的潜在获益。

根据现有的 ACS 早期宫颈癌预防和早期筛查推荐，无论是否接受过 HPV 疫苗 都应连续接受 HPV 和 TCT 细胞学癌症筛查。

CDC 调查显示未接种 HPV 疫苗最常见的原因：认为不必要（19.1%）、未得到推荐（14.2%），认为不安全（13.1%）、HPV 与宫颈癌关系知识缺乏（12.6%）、认为女儿的性活动不多（10.1%）。

尽管大量证据显示 HPV 疫苗的安全性和有效性，但 HPV 疫苗接种率仍有待提高。目前疫苗接种率已在提高，但提高率太慢，远达不到要求。医师推荐是处方免疫接种最有效的方式。医师对患者进行教育、扩大服务范围，改善疫苗接种覆盖率。

腺瘤性息肉和结直肠癌的早期随访与筛查

2015 年 ACS 预期 132700 人诊断结直肠癌（CRC），49700 人死于该病。CRC 发生率和死亡率在过去 20 年里呈下降表现，大部分归因于预防和早期筛查。2008 年更新了普危成人腺瘤性息肉和结直肠癌的早期随访与筛查指南。

筛查的选择要依据个体风险、个人喜好和筛查可行性进行。

1. 普通人群 CRC 筛查

筛查主要分成二类：癌症的筛查，包括 gFOBTs 法和 FITs 法的粪潜血，以及粪便脱落 DNA 筛查；癌症和进展期损害的筛查，包括内镜、放射学筛查，如软乙状结肠镜、结肠镜、双对比钡剂灌肠、CT、虚拟结肠镜。指南表明所有推荐筛查都是可选择的，CRC 预防是筛查的首要任务。

普危成人 50 岁时应当开始 CRC 如下的筛查之一：每年 1 次高敏感度的 gFOBT 或 FIT，要依据生产厂家推荐进行标本收集（单次筛查敏感性有限，并不是最好的选择）；每 3 年 1 次 sDNA 筛查；每 5 年 1 次软乙状结肠镜筛查；每 10 年 1 次结肠镜；每 5 年 1 次双对比钡剂灌肠；每 5 年 1 次虚拟结肠镜。

2. 高危人群 CRC 筛查

高危人群包括：腺瘤性息肉史、CRC 治愈性切除史、一级亲属 CRC 或结直肠腺癌家族史、持续炎症性肠病、已知或怀疑存在遗传性综合征，如林奇综合征或家族性腺瘤性息肉病。

ACS 及其它机构推荐高危 CRC 人群要进行更高强度的随访，提高随访强度通常意味着结肠镜检，还包括更频繁和更早启动筛查。

3. 国家 CRC 筛查新目标

通过 CRC 筛查阻止癌症发生或早期发现癌症的获益并不如意，国家结直肠癌圆桌会议提出了一个很有挑战的目标——自 2014 年 4 月到 2018 年，对美国 ≥ 50 岁的成人进行常规 CRC 筛查，使筛查率达到 80%。多个组织机构需要持续关注 CRC 这一危胁公众健康的问题，共同努力减少 CRC 发生。

目前包括医师协会、非利益团体、健康计划、政府、卫生部、幸存者、癌症联盟体、医疗实体机构等 150 余家机构组织加入了目标计划，且数目不断增长。2018 年达到 80% 筛查率需多方合作，单兵作战不可能达标。医疗从业者、卫生系统、社区、社区健康中心、政府都有责任。

前列腺癌的筛查

在美国，前列腺癌是皮肤癌之外男性最常见的癌症，2015 年美国预计有新诊断前列腺 220800 例，27540 例死于前列腺癌。自上世纪 90 年代起，黑人、白人男性前列腺癌的发生率和死亡率已开始下降。

1. 筛查方法

前列腺癌筛查应在知情决定条件下进行，接受筛查者需明确前列腺癌筛查的获益、风险与不确定性。

目前 ACS 早期前列腺癌筛查指南公布于 2010 年，指南指出男性如果预期生命有 10 年者应有知情权并与医师共同商讨决定是否行前列 DRE 腺癌筛查和血清 PSA 检测。无症状且预期生命不足 10 年者不必行前列腺癌筛查。

普危男性应自 50 岁起了解前列腺癌筛查相关信息；高危男性包括黑人和有家族成员 65 岁前诊断过前列腺癌者，45 岁起了解相关信息；如果更高危人群如多个家族成员 65 岁前诊断前列腺癌，40 岁起就应开始了解相关信息。信息获得渠道可以是医师也可以是相关资源机构。恰当的帮助对男性做决定接受筛查有益。对不能做决定者，交由医师通过综合评估做出决定。

决定行前列腺筛查的男性，推荐 PSA 筛查，因 PSA 敏感性下降导至性腺功能不足者应 DRE 与 PSA 一起筛查。PSA＜2.5 ng/mL，筛查间隔延长至每 2 年 1 次；≥ 2.5 ng/mL 每年筛查 1 次。PSA ≥ 4.0ng/mL，以往推荐转诊或活检，现仍适用普危男性；PSA 2.5-4.0 ng/mL 之间者，医师应个体化评估，综合考虑其它前列腺癌危险因素。

2. 过度治疗

ACS 总结了现有前列腺癌早期检测指南的证据，尽管每个机构的推荐都有明确区别，但 ACS、AUA 和 USPSTF 指南在以下几点一致。每个指南都承认可能存在永不出现临床表现的前列腺癌或前列腺癌生长极缓慢，筛查可能导至患者受损。尽管不推荐 PSA 筛查，但 USPSTF 承认一些男性会要求筛查，一些医师也会按患者要求筛查。

使用 PSA 进行前列腺癌筛查的获益与损害关系仍不确定，现有证据不足以推荐或反对常规 PSA 筛查。因此患者做前列腺癌筛查决定应充分了解信息并与医师共同商量决定。

尽管多个指南一致认为患者应与医师共同讨论做出决定，但研究显示知情同意商讨后做出筛查决定的实施并不完善，而且讨论内容变化很大、不完整、不符合标准要求。前列腺癌筛查治疗相关并发症和死亡率与过度治疗有关，这一点各大指南也都一致承认，过度治疗低级别前列腺癌很常见。

降低过度治疗的方法是增加有风险男性的动态监测。几项研究显示认真筛选后的低风险前列腺癌患者，无需接受积极治疗，前列腺癌死亡率仍很低。

在专业领域内有影响的研究者和医师们提出了另一个减少低级别疾病过度治疗的提议，提议认为目前用于描述、分类前列腺癌的通用语言促进了疾病的过度治疗，Gleason 评分 6 的肿瘤并不能称之为癌症，可以改变 Gleason 评分系统或是强调 Gleason 评分 6 的肿瘤本质是惰性的。是否这些推荐会使得前列腺癌治疗有改善仍拭目以待。

3. 基因和 MRI 筛查

联合传统结构性 MRI 和功能性 MRI 筛查也是一项很吸引人的筛查方法，这对鉴定和处理相关肿瘤很有帮助。MRI 能区分小的、惰性损害与高级别、 临床表现更明显的损害。研究发现功能性 MRI 筛查能鉴定可疑区域并活检定位，增加前列腺癌活检成功率。使用功能性 MRI 筛查对可疑前列腺损害分级，然后行三维经直肠超声指引活检的相关研究正在进行中。

目前还采用基因组研究鉴定前列腺癌患者需要哪些治疗。以活检为基础的多基因表达模式研究能提供疾病复发风险、死亡风险等预后信息。筛查的目的是改善危险分层精确度，对临床局限期的前列腺癌进行动态监测，避免不必要治疗，也有助于鉴定更具侵袭性、需立刻治疗的前列腺癌。

对于传统预后因素中加入基因分析能增加动态监测治疗可降低前列腺癌并发症和死亡率，目前尚无研究能提供明确的证据。

子宫内膜癌的筛查

2015 年，ACS 预计将有 54870 名女性诊断为子宫内膜癌，10170 女性死于子宫内膜癌。

2001 年，ACS 认为没有充足证据表明普危或风险增高的（雌激素治疗、他莫昔芬治疗、绝经晚、未生育、不孕或无排卵、肥胖、糖尿病、高血压等）女性应行常规子宫内膜癌筛查。ACS 推荐普危或风险增高女性在绝经开始时应了解相关风险与症状，及时报告异常症状。

子宫内膜癌高危女性（林奇综合征、年高领可能携带突变、虽无基因检测但怀疑有家族常染色体显性遗传倾向结肠癌）可考虑自 35 岁开始每年行子宫内膜活检，这是确定子宫内膜状态的标准方法。筛查者应充分了解筛查潜在的获益、损害和局限性，根据专家意见做出决定。

肺癌筛查

肺癌是男性和女性因癌死亡的首要原因。2015 年 ACS 预计将有 222200 新发肺癌病例，158040 人死于肺癌，约占美国所有癌症死亡的 27%。

1. 戒烟

自 1964 年后因烟草导至肺癌死亡的病例约 2000 万，烟草仍是最重要需预防的单因素。

ACS2013 年发布的新肺癌筛查指南强调，医师要尽量明确 55-74 岁患者吸烟状态和吸烟史，对 30 年吸烟史、正在吸烟或过去 15 年内戒烟且仍保持健康的 55-74 岁人群应进行肺癌筛查讨论。讨论核心包括 LDCT 的获益、不确定性和可能损害。

戒烟治疗是目前仍在吸烟者最需关注的问题。仍在吸烟者应当了解其罹患肺癌的持续风险，应转诊进入戒烟程序，筛查不是戒烟的替代方法。

2. LDCT 筛查

由医师判断是否需要与患者讨论筛查。如果需要肺癌筛查，患者需了解在个体获益与损害方面具有太多的不确定性，因为年龄、烟草暴露时间、严重肺损害需要吸氧等都可能会影响对获益与损害的判断。 筛查者应依据 NLST 方案每年一次进行 LDCT 而非胸片。

2014 年，USPSTF 也发布了肺癌筛查推荐，推荐级别为 B 级，将筛查年龄延长至 80 岁，这将使整体肺癌死亡率降低 14%，符合筛查标准人群的肺癌死亡率减少 25%，使获益与损害达到很好的平衡。

越来越多组织发布相似的肺癌筛查指南，一些指南对肺癌风险因素作了补充，但大多数肺癌筛查指南是保守的，通常筛查标准要符合 NLST 标准，强调医患共同商讨做出决定以及在高质量、多学科环境下进行筛查的重要性。

目前对 LDCT 普遍适用性、筛查质量和筛查损害的关注都是推测性的，没有确切证据支持。但不进行筛查意味着不能进一步观察筛查带来的影响，最好的办法是确保高质量 LDCT，坚决贯彻指南，不断反馈、评估。这样通过实施筛查不但能取得经验，还能够阻止一些不可避免的肺癌死亡。

2014 年 10 月，美国联邦医保和医疗援助服务中心（CMS）提出现有证据支持实施肺癌筛查，拟覆盖每年 1 次 LDCT 肺癌筛查。CMS 总结了可能获益的筛查标准，并纳入了咨询与决定的程序。经过公众评议后，CMS 最终会于 2015 年做出决定。

早期卵巢癌的筛查

与卵巢癌和宫颈癌相比，卵巢癌的发生率较低，但它是妇科肿瘤中最致命的。2015 年预计将新诊断 21290 例卵巢癌，14180 人死于卵巢癌。卵巢癌生存超过 5 年者不超 50%，局部早期卵巢癌生存超 5 年者则超 90%，遗憾的是，仅有 15% 的卵巢癌患者是早期。

卵巢癌诊断与筛查的方法包括盆腔检查、CA125、阴道超声（TVU）和蛋白质组学筛查。对无症状卵巢癌患者，盆腔筛查的敏感性和特异性差，不宜作为常规筛查方法。 CA125 敏感性和特异性有限。TVU 能发现小的卵巢肿块，能区分部分良恶性肿块，但来区分良恶性的能力较差。

目前尚无证据任何筛查放大可有效筛查卵巢癌。 各机构未发布普危女性卵巢癌筛查推荐。

英国的 UKCTOCS 试验正在评估多模式筛查的有效性，包括每年 CA125、卵巢癌风险计算和 TVU，对照组为每年单独进行 TVU 筛查。对 CA125 连续动态监测可能提高发现小肿瘤的敏感性，同时不增加假阳性率。预计在 2015 年研究结果可以公开。

1994 年 NIH 专家共识委员会认为，有 2 个及以上一级亲属诊断卵巢癌的女性应接受卵巢癌风险咨询，因为有 3% 机会是卵巢癌遗传综合征患者。有明确卵巢癌遗传综合征的患者需每年进行 1 次直肠阴道盆腔筛查、CA125 和 TVU，至完成怀孕生产或至少 35 岁，此时推荐预防性双侧卵巢切除术。虽然患遗传性综合征女性只有 0.05%，但发生卵巢癌风险高达 40%。

筛查数据

2013NHIS 的国家癌症筛查变化数据显示：2005 年至 2013 年 CRC 筛查增加 15.5%，宫颈癌和前列腺癌筛查下降 4.4% 和 6.2%，乳腺癌筛查自 2005 年以来几乎没有变化。

癌症筛查与种族和社会经济因素直接相关，2013 年 CRC 筛查率在西班牙籍人中为 44.9%，而非西班牙籍白人中为 60.5%，有保险的是没有保险的接近 3 倍；乳腺癌筛查率在西班牙籍人中为 45.9%，而非西班牙籍黑人中为 52.6%，有保险的是没有保险的 2 倍；宫颈癌筛查率亚籍女性 70.6%，非西班牙籍白人女性为 82.8%，有保险者比无保险者高出 25%。

每个筛查推荐在年龄、性别、风险和筛查间隔上都有差别。 对于高风险成人需要仔细评估家族史或其它情况以便明确是否为高危状态，开始筛查的方案应早于普危成人且不同于普危方案。

实现高的癌症筛查率是一个挑战，普危和高危成人完成癌症筛查需要多因素协同，以及筛查系统对目标人群的鉴定和追踪。健康者要知道高危和普危的筛查推荐、是否进行筛查的潜在证据和逻辑、获益、限制以及筛查带来的损害。

来源：丁香园     作者：月下荷花