妊娠合并宫颈癌临床诊疗决策

莺歌燕舞

▲第三军医大学大坪医院野战外科研究所 李力 郑秀惠

女性在妊娠期间可能会出现各种癌症，其中一个重要病变就是宫颈癌，又称妊娠合并宫颈癌。其发病率国外报道为0.01% ～ 0.10%，国内为0.92% ～ 7.05%；发病年龄为31.0 ～ 36.5 岁，诊断时平均年龄为30 ～ 35 岁，较非妊娠期宫颈癌平均发病年龄低10 岁，近年来呈现年轻化趋势。

妊娠对宫颈癌确有不良影响。妊娠期机体免疫状态受到抑制，雌激素、孕激素、人绒毛膜促性腺激素（HCG）和肾上腺皮质激素增加，子宫血流增加，临产时宫颈扩张等均可引起癌栓扩散，加速宫颈癌发展。多数研究表明，妊娠对宫颈癌及癌前病变的疗效和预后无明显影响，不会加速宫颈癌扩散，患者5 年生存率与非妊娠期宫颈癌相似。

早期宫颈癌一般不影响妊娠，中、晚期宫颈癌可影响胚胎生长发育，导致流产或早产，或于分娩时引起难产及产时、产后大出血。50% 以上妊娠合并宫颈癌在产褥期可被发现，30% 在分娩期发现，仅20％在妊娠期发现。妊娠相关性宫颈癌预后较一般宫颈癌差，产后发现的宫颈癌较妊娠期发现者病情发展快、易复发、死亡率高。



定义尚存争议 妊娠合并宫颈癌目前尚无统一定义。争论的焦点首先为肿瘤期别，是否包括宫颈上皮内瘤变（CIN）或早期浸润癌？其次是肿瘤诊断时间，是否包括产褥期诊断的宫颈癌及产后期时间的长短？

从理论上严格地讲，妊娠合并宫颈癌仅指妊娠期间发现的宫颈癌。Sood 等认为， 应为妊娠期、分娩期和产褥期发现的CIN 及产后6 个月内发现的宫颈癌，并建议将其定义为妊娠期相关性宫颈癌。也有学者将时间延长至产后6 ～ 12个月， 甚至产后18 个月。30% ～ 50% 早期宫颈癌患者无症状，仅在盆腔或宫颈细胞学检查时发现。多数患者出现阴道排液或者出血量增加，多发生在病变期间。

妊娠合并宫颈癌漏诊误诊原因 （1）拒检：临床医生及患者怕妇科检查带来不良后果（流产、早产等）而拒绝或不配合检查，失去早期诊断机会。（2）无知：许多女性缺乏基本卫生知识，妊娠前和整个妊娠期未行妇科检查，失去治疗时机。（3）误诊：妊娠合并宫颈癌一般早期居多，临床症状无特异性，可出现阴道排液增多或阴道少量出血，也可无任何临床症状，易误诊为先兆流产、前置胎盘、胎盘早剥和早产等妊娠相关疾病，忽略宫颈检查。（4）特殊情况：高雌激素改变可促使阴道与宫颈上皮角化，妊娠期宫颈鳞- 柱交界处外移，肉眼观似糜烂，宫颈基底细胞增生活跃，脱落基底细胞核增大、深染，细胞学上易误诊为原位癌病变，宫颈基底细胞改变于产后6 周可恢复正常；妊娠期宫颈黏膜腺体增生，有时还可侵入间质，鳞状上皮基底细胞增生，并可出现核分裂相，也可出现颈管内膜增生和腺瘤样增生，腺瘤样增生易误诊为腺癌，导致过度诊断或漏诊。

产检注意事项 1998 年及2002 年美国疾病预防与控制中心均提出，孕妇在首次产前检查时应行宫颈细胞学检查。《Williams 产科学》明确指出，初次产前检查应包括宫颈细胞学检查。2011 年我国发布的孕期保健指南也提出，首次产检时应行宫颈涂片。

产前检查时还应注意：（1）所有孕妇首次产前检查时（一般在6 ～ 8 周时，最好在备孕前3 个月时），常规行宫颈细胞学检查，以尽早发现宫颈病变。（2）重视妊娠期阴道出血，排除妊娠因素后最好先用窥阴器检查排除宫颈病变，必要时行宫颈细胞学和人乳头状瘤病毒（HPV） 检查。（3）发现宫颈局部改变和细胞学异常者，建议在阴道镜下取宫颈活检以明确诊断，避免漏诊。（4）可利用多普勒超声检查发现妊娠合并宫颈癌，图像无特异表现，但能为临床诊断及选择治疗方案提供重要信息。产前超声检查时应仔细检查宫腔内胎儿及附件情况，同时注意仔细观察宫颈内部及宫颈旁组织情况。若经腹彩色多普勒超声显示困难者，可做阴道彩色多普勒超声检查；一旦发现可疑病例，再做进一步检查。（5）产后复查时应注意检查宫颈。尤其是产后有淋漓不尽阴道流血者，尽量及时发现宫颈癌变。



对母亲的影响 放、化疗等易造成流产、早产、胎儿发育异常/ 畸形和胎死宫内，手术甚至导致患者生育功能丧失等。

对胎儿的影响 Eppel 等认为，妊娠期亚临床HPV 感染时病毒不播散至胎盘，但低危型HPV 感染与胎儿染色体异常有关。而Castellsague 等报道，HPV 在妊娠女性感染率为6.5%，妊娠与高危型HPV 感染易感性升高可使HPV 垂直传播给新生儿，且以高危型为主，引发喉部HPV 感染，但概率较低。宫颈癌确诊后，胎儿的去留直接影响妊娠合并宫颈癌治疗时间及方案的选择。

对妊娠的影响 有学者认为，宫颈癌一般不影响妊娠，妊娠对宫颈癌及癌前病变的治疗和预后也无明显影响，不会加速宫颈癌扩散。但有部分学者认为，妊娠可促进宫颈癌进展，HPV 感染是宫颈癌发生的必要条件，妊娠期雌、孕激素和HCG 等激素水平变化与HPV16 和HPV18 感染率增加相关。

妊娠合并宫颈癌的组织学类型与普通宫颈癌无差异，以鳞癌居多（80%），其余多为腺癌。晚期宫颈癌可能出现大出血或恶病质等影响宫内胎儿发育，甚至胎死宫内；继发感染则可能出现流产、胎膜早破和早产等。妊娠期发现不典型腺细胞的各种亚类细胞学异常和宫颈原位腺癌，应常规做阴道镜检查并取颈管内组织活检，但不主张行宫颈管搔刮术和子宫内膜活检。

对分娩的影响 HCG 可延长黄体寿命，通过抑制淋巴细胞的免疫性使滋养层不受母体免疫攻击。机体免疫状态下降，子宫血液循环增加，临产时扩张宫颈，可引起癌栓扩散和加速宫颈癌进展。术后宫颈不易扩张将导致难产机会增加。

对疾病本身的影响 妊娠期CIN 阴转率较非妊娠期高，且发展为癌的可能性较小，这可能是由于宫颈成熟过程中自发的退化或在分娩过程中的创伤消失，非典型增生细胞减少所致。



制定治疗策略时，医生既要考虑癌症对母亲的影响，也应关注胎儿的健康发育。医务人员、孕妇、家属都面临着生理、病理、心理和伦理的多重考验。目前，妊娠合并宫颈癌的治疗仍无规范可循。

应遵循的总原则 妊娠合并宫颈癌遵循原则与非妊娠期基本相同。文献报道，妊娠合并宫颈癌的治疗应达到健康足月成熟儿、控制疾病、保留生育能力三个目的；还应遵循有益于提高母亲身心健康和生活质量，最大限度地彻底治疗恶性肿瘤，尽可能减轻肿瘤治疗对胎儿/新生儿的不良影响。

临床上应全面地评估和考虑以下8 个因素：患者以后的生育能力，对胎儿的需求程度，胎儿出生后的救治条件，孕周（诊断肿瘤时胎儿是否成熟，应兼顾母子情况），肿瘤的生长形式，肿瘤组织学类型，肿瘤的浸润深度及分化程度。尽管有对宫颈癌合并妊娠患者实施新辅助化疗有较好疗效的报道，但因病例数量太少、随访时间不够，尚有待进一步临床观察和研究证实。

妊娠期治疗建议 妊娠24 周前发现的宫颈癌，后遗症多，应当立即终止妊娠，并行规范化治疗。妊娠26 周后的宫颈癌，一般会延迟6～8周待胎肺成熟后再治疗。在充分沟通、说明利弊的同时，也可应用新辅助化疗来帮助一些拒绝终止妊娠者继续妊娠至分娩，但目前临床应用不多。

妊娠中晚期发现的宫颈癌，无生育要求的Ⅰ a 期患者行剖宫取胎术同时可行扩大的筋膜外全子宫切除术或次广泛子宫切除术。妊娠各期发现的Ⅱ b 期以上宫颈癌患者应放弃本次妊娠，先行体外放疗，待胎儿流产后再继续体外或腔内放疗。

《2012 年NCCN 宫颈癌临床实践指南》指出，妊娠合并宫颈癌比较常见，处理取决于孕妇的要求，面临希望继续妊娠，推迟治疗宫颈癌继续妊娠直到胎儿成熟分娩，还是立即治疗宫颈癌的困难选择。已有选择推迟治疗宫颈癌继续妊娠直到胎儿成熟的报道。推荐推迟治疗宫颈癌者胎儿成熟时剖宫产终止妊娠。早期患者更应选择在剖宫产同时行广泛子宫切除术+ 淋巴结切除术，保留卵巢功能，避免放疗引起纤维化导致手术困难。也有个别早期宫颈癌在妊娠期行经阴道宫颈广泛切除术的报道。

对于宫颈癌前病变如CIN Ⅰ期、CIN Ⅱ期、CIN Ⅲ期，在产后6 周可恢复正常，可在严密观察下等待患者至足月分娩；若至产后6 周仍未恢复，按照非妊娠期处理。

分娩期处理建议 宫颈在分娩过程中发挥着极其重要的作用，分娩方式是影响妊娠合并宫颈癌预后的重要因素之一。

目前对分娩方式评价不一。宫颈治疗后不应成为剖宫产的指征，宫颈锥切术后剖宫产率与普通人群剖宫产率相比无明显差异。国际妇产科联盟（FIGO）推荐用剖宫产终止妊娠，除外锥切已切除病灶患者。也有学者认为早期宫颈癌可经阴道分娩。但经阴道分娩可导致瘤栓播散、宫颈癌复发，外阴切口容易转移，引起大出血。Sood 等研究发现，阴道分娩是复发的最强独立危险因素，临床分期次之，提示阴道分娩或增加癌细胞扩散。

对于有宫颈手术史的孕妇，在待产时应当注意宫口扩张情况。有瘢痕的宫颈不易扩张，影响产程进展，分娩时容易引起宫颈裂伤，产后应当仔细检查。

宫颈治疗后再妊娠时间宫颈锥切治疗与妊娠的间隔时间报道不一。多数认为，术后3 ～ 12 个月内受孕能够降低早产风险；治疗至妊娠间隔＜ 6 个月会使发生早产风险增高30% ～ 60%。宫颈锥切术的切除高度对妊娠结局影响较大，锥切高度>2 cm（“大锥切”）者流产率和早产率均高，应行预防性宫颈环扎术。

结语

妊娠合并宫颈癌临床现有增加的趋势，应注重筛查和早期发现，因此做好孕前保健十分重要。目前妊娠合并宫颈癌的诊断及治疗仍无明确规范，也缺乏大量随机试验及前瞻性研究的循证医学证据。医生应当与患者及家属充分沟通，结合患者的孕周、宫颈癌的期别、母亲对胎儿的需求程度等制定个性化治疗方案，尽量达到满意治疗效果和妊娠结局。