全面解读心内科常用指标：Ｂ型利钠肽

检验医师

　　

　　利钠肽（NP）家族包括 ANP、BNP、CNP、DNP 和 VNP 等，是脊椎动物体内用于调节循环系统的容量和渗透压的一大类物质。

　　从原始圆口纲脊椎动物到高级的灵长类动物体内都可以找到利钠肽，其中最原始的一类利钠肽 CNP 可能在这个星球上已经存在了上亿年，越高级的物种在体内所能找到利钠肽家族种类就越多。

　　当然，我们临床医生更关心的是 BNP。1988 年，日本学者 Tetsuji Sudoh 首次从猪脑内分离得到一种具有强力的利钠、利尿、扩血管和降压作用的多肽，因为是从猪脑当中分离的，所以乳名叫脑钠肽。
　　这个发现随即在大名鼎鼎的 Nature 杂志上发表。猪们很兴奋，可是它们并没有高兴多久，1991 年 Mukoyama 等发现实际上 BNP 在很多脏器都可以分泌，而主要其实是由心室分泌。

　　随后 10 年中 BNP 一直是生物学界研究的热点。其名称繁多，不但叫脑钠肽，也可以叫脑钠素、脑利尿钠肽、脑利钠肽、Ｂ型钠利尿肽、Ｂ型钠尿肽、Ｂ型促尿钠排泄肽、Ｂ钠尿肽，但最正规的命名应该是-----Ｂ型利钠肽（BNP）。

　　看到同一个物质在我国能有这么多合法马甲，我和我的小伙伴们都惊呆了。

BNP 存在于心室隔膜颗粒中，其分泌有赖于心室的容积扩张和压力负荷增加。当心肌细胞收到牵拉刺激后，首先分泌 pre-proBNP，随后形成 proBNP，proBNP 在内切酶的作用下裂解为有利钠、利尿、扩血管等生物活性的 BNP 和无生物活性的 NT-proBNP（N 末端 B 型利钠肽原）。

　　BNP 主要在肺、肾脏经内切酶降解或大血管内受体清除，而 NT-proBNP 主要经肾脏排泄。因此临床上 BNP 可以制成治疗心衰的药品（如新活素），同时测定血压中的 BNP 或者 NT-proBNP 水平可以对心衰进行诊断和评估。

　　正如肌钙蛋白 I 和肌钙蛋白 T 那场旷日持久的大争论一样，以博适（Biosite）公司为代表的 BNP 检测阵营和以和罗氏（Roche）公司为代表 NT-proBNP 检测阵营近几年也是擦枪走火，是非不断。本文无意介入商场是非，但简单了解这两个检测方法的历史，有助于公正解读 BNP 和 NT-proBNP 的临床意义。

　　2000 年 11 月美国 Biosite 公司 BNP 检测方法得到美国 FDA 的批准并申请专利，Biosite 的专利保护的很好，可以说在 2000 年到 2005 年之间基本是 Biosite 公司的 BNP 独步天下的时代。BNP 的检测意义得到几乎所有大型随机对照试验（RCT）的认可。

最早在 2001 年 ESC 心力衰竭指南，美国 2005 年 ACC/AHA 心力衰竭指南，直至目前欧美最新版本心衰指南都推荐将血液 BNP 水平测定作为心力衰竭的诊断和预后指标。 2002 年 11 月瑞士 Roche 公司 Elecsys NT-proBNP 得到美国 FDA 的批准并上市。2005 年之后基于众多 RCT 研究的证据，欧美各版心衰指南开始推荐 NT-proBNP 水平测定作为心力衰竭的诊断和预后指标。 心衰标志物检测市场是一块巨大的蛋糕，有商业利益就必然有竞争，有竞争就难免相互排斥。但总而言之，两者各有千秋。 说你长的高，好！你有希望象姚明，叱咤篮坛；说你长的矮，好！你有希望象杨利伟，九天揽月。总之，兄弟你前途无量。 到底高好还是矮好？优点有时候从另外一个角度看可以变成缺点。说你长的高，惨！你有可能是巨人症；说你长的矮，惨！你有可能是侏儒症。

　　好的，做完了上面的铺垫，下面才正式开始。

BNP 和 NT-proBNP 的比较

	BNP	NT-proBNP
来源	由 proBNP 裂解而来	由 proBNP 裂解而来
氨基酸数量	32	76
分子量	3.5 KD	8.5 KD
生物学活性	利尿、扩血管、抑制 RASS	无生物学作用
主要清除机制	在肺、肾脏经内切酶降解或受体清除	经肾脏排出
半衰期	20 min	120 min
年龄增长影响	+	++++
受肾功能影响	+	++++
受性别、体重等影响	+	++
体内浓度	低	高
体外稳定性	差，常温保存半天	好，常温可保存 7 天
试管要求	需抗凝剂，非硅化玻璃试管	无要求

　　BNP 和 NT-proBNP 是由 proBNP 等摩尔裂解而来，如上表所示二者有很多不同点。不同角度就有不同的解读，优点有时从另一角度看可以变成缺点。

　　更长的半衰期似乎意味着更长的检测窗口，不易漏诊心衰，但却不能即时快速判定心衰的治疗效果和目前真实的心衰病情，这二者在心衰诊断诊疗中哪一个更重要显而易见。

　　而就目前免疫检测水平，二者血液浓度差别早已不是问题。含抗凝剂的非硅化玻璃试管也不会增加很多检验成本。常温半天稳定存放已足够满足临床检验要求，似乎看不出稳定保存 1 周有什么临床价值，我们也不可能等上一周再看检查结果。

　　在 BNP 和 NT-proBNP 众多不同点中只有受肾功能影响是无法解决的，这一点在下文会详细提及。当然无论是 BNP 还是 NT-proBNP 在心衰中应用都是对临床了不起的贡献。

BNP / NT-proBNP 与急性心衰

　　BNP / NT-proBNP 指标在心衰诊断和鉴别诊断中有重要价值。

　　总体上说 BNP/ NT-proBNP 指标在急性心衰中的临床价值要大于慢性心衰的临床价值；在急性心衰中排除截点的可靠程度要大于诊断截点的可靠程度。

　　在急性心衰中 BNP / NT-proBNP 目前采用排除截点和诊断截点的双截点诊断策略，其排除截点比诊断截点更为可靠。

　　BNP 的排除截点为＜100 pg/ml。

NT-proBNPP 的排除截点为＜300 pg/m。

　　即如果 BNP / NT-proBNP 小于排除截点，其急性心衰的可能性是很小的。

　　BNP 的诊断截点为 ≥ 300 pg/ml。

NT-proBNP 的诊断截点为 ≥ 450 pg/ml（＜50 岁），≥ 900 pg/ml（50－75 岁），≥ 1800 pg/ml（>75 岁）。

　　需要注意的是在急性心衰诊断中 BNP /NT-proBNP 诊断截点应结合临床表现和其它实验室检查综合征判定。

BNP / NT-proBNP 与慢性心衰

　　BNP / NT-proBNP 指标在慢性心衰诊断和预后的评估有一定价值。

（1）BNP / NT-proBNP 在慢性心衰中的排除截点

　　在慢心衰中 BNP / NT-proBNP 同样采用排除截点和诊断截点的双截点诊断策略。

　　BNP 的排除截点为＜35 pg/ml。

NT-proBNPP 的排除截点为＜125 pg/ml。

　　即如果 BNP / NT-proBNP 小于排除截点，其慢性心衰的可能性很小。

（2）BNP / NT-proBNP 在慢性心衰中的诊断截点

　　让大家失望了，诊断慢性心力衰竭的 BNP / NT-proBNP 截点难以确定。

　　这是因为慢性心力衰竭患者的 BNP / NT-proBNP 水平总体低于急性心力衰竭，需要做出的鉴别诊断较多，包括各种可以伴有 BNP/NT-proBNP 不同程度增高的非心力衰竭疾病，如慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、心房颤动等。

　　临床应结合病史、临床表现和其他检查手段的结果进行分析，以进一步提高诊断的准确性。

（3）BNP / NT-proBNP 对慢性心力衰竭预后评估作用

　　BNP /NT-proBNP 是心力衰竭患者死亡和再次入院的独立危险因素。患者入院即检测 BNP /NT-proBNP 有助于远期风险的评估。任何时间单次测定的 BNP /NT-proBNP 均有助于危险分层。重复测定会提供更多的预后信息。BNP /NT-proBNP 的预后判断价值通常优于其他的生物标记物，如内皮素、肾上腺髓质素、肿瘤坏死因子α、Ｃ－反应蛋白等。

来源：检验园地