糖尿病标准化诊疗工作任重道远

检验医师

作者：解放军总医院内分泌科  陆菊明

在我国经济快速发展的背景下，糖尿病患病率也以惊人的速度快速增长。1980年全国首次进行了14省市30万人的流行病学调查，资料显示全人群糖尿病的患病率为0.67%（成年人患病率为1.0%）［1］。2007至2008年中华医学会糖尿病学分会（CDS）组织了全国14个省市的糖尿病流行病学调查，显示我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%［2］。2010年国家疾病控制中心和中华医学会内分泌学分会调查了18岁以上人群糖尿病的患病情况，如应用WHO 1999年的诊断标准，糖尿病患病率仍为9.7%，而把糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%也作为一条诊断标准，则达到11.6%［3］。后两次数据证实，我国可能已成为世界上糖尿病患病人数最多的国家。因此，我国的糖尿病防治形势空前严峻！

糖尿病引起的视网膜病变、肾病和足病是导至成人失明、肾功能衰竭和非创伤性截肢的主要原因。与非糖尿病患者比较，糖尿病患者的心血管疾病风险增加2～4倍，是主要的致死原因。据2009年CDS糖化血红蛋白监测网对全国143 123例患者的监测数据，糖尿病患者最常见的伴随疾病分别为高血压(62.3%)、血脂紊乱(36.9%)和糖尿病周围神经病变(27.1%)［4］。糖尿病患者的医疗费用远高于非糖尿病患者，其中并发症的治疗费用占全部直接医疗费用的80%。糖尿病已成为个人、家庭、社会和政府的沉重经济负担。

尽管人类认识糖尿病的历史悠久，但真正以大规模循证医学研究结果作为糖尿病预防与治疗的实践时间并不长。今年是糖尿病治疗史上里程碑式的研究——糖尿病控制与并发症试验（Diabetes Control and Complications Trial，DCCT）和英国前瞻性糖尿病研究（UK Prospective Diabetes Study，UKPDS）结果分别发布20年和15年，在刚刚结束的欧洲糖尿病学会（EASD）年会上进行了回顾和纪念。1993年DCCT研究证实，在1型糖尿病患者中，胰岛素强化治疗能够显著降低糖尿病微血管病变（视网膜病变、肾病和神经病变）的发生风险［5］。UKPDS研究证实，在2型糖尿病患者中，强化降糖治疗能够显著减少糖尿病微血管病变的发生风险［6］，而严格控制血压则对大血管和微血管病变的发生风险均有显著降低作用，并且强化降糖和严格控制血压对预防并发症起协同作用［7］。UKPDS研究还告诉我们：（1）50%的新诊断2型糖尿病患者已经存在糖尿病微血管病变和（或）心脑血管病变；（2）糖尿病是一个进展性疾病，不管肥胖与否、治疗与否，患者的胰岛功能均呈进行性下降，血糖逐渐升高；（3）糖尿病患者发生冠心病的五大危险因素依此为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低、HbA1c升高、收缩压升高和吸烟。遗憾的是在UKPDS研究中强化降糖对大血管病变的益处没有得到肯定（P=0.052）。而从流行病学角度分析高血糖与心血管病变是相关的。随后的研究兴趣便集中投射到了强化降糖对大血管病变是否有益处方面，例如我们熟悉的“控制糖尿病患者的心血管风险行动”（Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes，ACCORD）研究［8］、“退伍军人糖尿病试验”（The Veterans Affairs Diabetes Trial，VADT）研究［9］、“糖尿病治疗和血管保护行动：百普乐与达美康缓释片对照评估研究”（Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled evaluation，ADVANCE）研究［10］等，但结果是否定的，说明大血管病变的风险是多方面的，除了血糖外，还有血压、血脂等多种因素。丹麦Steno-2研究入选的2型糖尿病患者人数虽然不多，但入选的是高危人群，进行的是综合强化治疗，结果提示强化组的微血管和大血管病变都有显著降低［11］。

回顾这些研究，使我们充分认识到糖尿病心脑血管疾病的防治已经从多种危险因素单独干预进入到综合管理的新时期。综合管理措施不仅预防和延缓并发症的发生发展，而且可以节约医疗费用。

另外，对糖尿病前期的多个干预研究，显示生活方式干预或药物治疗对预防糖尿病的发生是十分有效的［12-14］。

汇总循证医学研究结果，已经证明预防糖尿病和有效防治糖尿病并发症的主要措施有多项，具体见表1。

我国糖尿病防治工作的研究和临床实践的推广和应用起步较晚。在10年前，即2003年才有了我国第一部中国糖尿病防治指南，2007年和2010年分别进行了修订［15］，指南的发布和推广使我国的糖尿病防治工作逐步走向有序化。但我们更应该看到，要想全面提高我国糖尿病防治水平，还有许多工作要做。例如，从2003年起尽管CDS在指南的制定和推广上投入了很多资源，组织了数百场培训课程，培训了数万名医师，但是我国的糖尿病诊疗现状与《指南》建议的标准化诊疗提出的要求仍存在很大差距，表现为检查率低、治疗率低和控制达标率低。

CDS近期组织对25 817例2型糖尿病患者的诊疗现状进行了调查［16］，发现这些患者中72%的患者合并高血压和（或）血脂紊乱，30%的患者同时具备血糖、血压、血脂异常。这些患者中降压药物使用率仅为43.9%，调脂药物的使用率为20%，抗血小板药物使用率为18.5%。血糖、血压、血脂的达标率分别为47.7%, 28.4%和36.1%，仅5.6%的患者三项指标全部控制达标。由此可见，循证医学证实安全、有效的标准糖尿病诊治措施尚未得到有效的贯彻实施。促进指南核心诊疗内容转化为临床诊疗行为，将糖尿病指南中的核心诊疗措施落实到绝大多数的糖尿病患者中，已成为提高我国糖尿病防治水平的关键环节。

有鉴于此，CDS提出了“糖尿病标准化诊疗示范中心”项目［17］，在全国31个省市自治区的72家区域性示范医疗中心开展。记录医师对2型糖尿病患者的诊疗经过，发现未实施的标准化诊疗措施。计划通过一年的时间，建立200 000例患者的中心数据库，记录200位临床医师的医学实践和糖尿病诊疗行为，找出临床医师与诊疗指南之间的差距。项目将通过持续的行为改进，促使80%以上的患者诊治符合标准化诊疗的全部要求。

诊疗行为的规范与改善不是一蹴而就的。在此，呼吁全国的糖尿病防治工作者，从我做起，从今天做起，在临床工作中落实糖尿病标准化诊疗的要求，从关注血糖转向全面控制心血管疾病的危险因素，早期筛查并发症，使患者切实受益于临床研究的成果。

参考文献
［1］ 全国糖尿病研究协作组调查研究组.全国14省市30万人口中糖尿病调查报告.中华内科杂志,1981,20:678-683.
［2］ Yang W, Lu J, Weng J, et al. Prevalence of diabetes among men and women in China. N Engl J Med,2010,362:1090-1101.
［3］ Xu Y, Wang L, He J, et al. Prevalence and control of diabetes in Chinese adults. JAMA,2013,310:948-959.
［4］ 纪立农,陆菊明,郭晓蕙,等.中国2型糖尿病药物治疗现状与血糖控制的调查研究.中华糖尿病杂志,2012,4:397-401.
［5］ The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin dependent diabetes mellitus. N Engl J Med,1993,329:977-986.
［6］ UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet, 1998,352:837-853.
［7］ UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ,1998,317:703-713.
［8］ Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group；Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med,2008,358:2545-2559.
［9］ Duckworth W, Abraira C, Moritz T, et al. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med,2009,360:129-139.
［10］ ADVANCE Collaborative Group；Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med,2008,358:2560-2572.
［11］ G?de P, Lund-Andersen H, Parving HH, et al. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med,2008,358:580-591.
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［13］ Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med,2001,344:1343-1350.
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［15］ 中华医学会糖尿病学分会. 中国２型糖尿病防治指南（2010年版）. 中华糖尿病杂志,2010,2增刊2:1-56.
［16］ Ji L, Hu D, Pan C, et al. Primacy of the 3B approach to control risk factors for cardiovascular disease in type 2 diabetes patients. Am J Med, 2013,126:925.e11-22.
［17］ 陆菊明. “糖尿病标准化诊疗示范中心”项目简介.中华糖尿病杂志,2013,5:587.


来源：中华糖尿病杂志  作者：陆菊明