HbA1c的实验室标准化检测及临床优化使用

检验医师

HbA1c，即人们常说的糖化血红蛋白，在糖尿病患者的管理中，承担了越来越重要的作用。临床医生可以通过为糖尿病患者定期检测HbA1c来确定治疗目标，评估治疗方案的有效性，制定和变更患者的治疗方案。 2010年ADA指南将HbA1c≥6.5%作为糖尿病诊断标准之一。2011年WHO也建议在条件具备的国家和地区采用这一切点诊断糖尿病，但我国由于标准化和检测质量等问题，目前尚不推荐HbA1c诊断糖尿病，本文现就最新指南的相关内容作一综述，以供大家在日常工作中参考。

HbA1c与糖尿病的血糖监控

全球各权威指南均推荐HbA1c用于糖尿病患者的血糖监控。《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》指出HbA1c是评价长期血糖控制的金指标，也是指导临床调整治疗方案的重要依据。标准检测方法下的HbA1c正常值是4%~6%，在治疗之初建议每3个月检测一次，一旦达到治疗目标可每6个月检查一次。对于患有贫血和血红蛋白异常疾病的患者，HbA1c的检测结果是不可靠的。可用血糖、糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白来评价血糖的控制。HbA1c测定所采用的方法应可以溯源到DCCT中曾使用过的HbA1c检测方法。

对于大多数非妊娠成年2型糖尿病患者而言，患者的HbA1c控制目标为<7%。更严格的HbA1c控制目标（如<6.5%，甚或尽可能接近正常）适合于病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是无低血糖或其他不良反应。相对宽松的HbA1c目标（如<8%）可能更适合于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症，或有严重并发症、糖尿病病程很长和尽管进行了糖尿病自我管理教育、适当的血糖检测、接受有效剂量的多种降糖药物包括胰岛素治疗仍很难达到常规目标的患者。

随着我国糖尿病发病率日益升高，以及GDM（妊娠期糖尿病）筛查诊断受到广泛重视，妊娠合并糖尿病患者不断增多，《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）》就这类患者的诊断治疗给予权威推荐。HbA1c反映取血前2~3个月的平均血糖水平，可作为评估糖尿病长期控制情况的良好指标，多用于GDM初次评估。应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇，推荐每两个月检测一次。关于妊娠期的血糖控制目标，GDM的患者妊娠期HbA1c宜<5.5%，PGDM（孕前糖尿病）患者妊娠期血糖控制中，早期血糖控制勿过于严格，以防低血糖发生，HbA1c<6.0%。

HbA1c与糖尿病的诊断

《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》指出鉴于HbA1c检测在我国尚不普遍，检测方法的标准化程度不高，测定HbA1c的仪器和质量尚不能符合目前糖尿病诊断标准的要求，仍不推荐在我国采用HbA1c诊断糖尿病，但对于采用标准化的检测方法，并有严格质量控制，正常参考值在4%~6%的医院，HbA1c≥6.5%可作为诊断糖尿病的参考！

2015年最新的ADA指南在推荐HbA1c≥6.5%诊断糖尿病时，强调试验应该用美国糖化血红蛋白标准化组织（NGSP）认证的方法进行，并与糖尿病控制和并发症研究（DCCT）的检测进行标准化。即时（POC）HbA1c检测可能也有NGSP的认证，但由于对这些检测不强制做能力验证，因此使用即时（POC）HbA1c检测用于诊断可能存在问题，故不做推荐。ADA指南同时指出HbA1c相比于FPG和OGTT的优势包括：更便捷（不需禁食），更好的分析前稳定性，不受压力和疾病的影响。但这些优势必须与较高的费用，在一些发展中国家缺乏HbA1c检测以及在某些个体HbA1c水平与平均血糖水平不符合这些情况做平衡。在使用HbA1c诊断糖尿病时必须考虑年龄，种族/民族，以及贫血/血红蛋白病等因素。

年龄：推荐HbA1c诊断糖尿病的流行病学研究只包括成年人群，故目前还不清楚HbA1c以及相同切点是否适用于儿童和青少年。

种族/民族：HbA1c可能因患者的种族和民族而异。例如，非洲裔美国人可能比相同水平空腹和餐后血糖的非西班牙裔白人有更高的HbA1c水平。最近的流行病学研究发现，当FPG相当时，非洲裔美国人（伴有和不伴有糖尿病）比非西班牙裔白人有更高的HbA1c水平，同时有较高水平的果糖胺和糖化白蛋白和较低水平的1,5-脱水葡萄糖醇，这表明他们的血糖负担（特别是餐后）可能更高。

血红蛋白病/贫血：在某些血红蛋白病和贫血存在时，HbA1c水平的解释可能是有问题的。当患者存在异常血红蛋白，但是红细胞寿命正常，可使用不受异常血红蛋白干扰的糖化血红蛋白检测方法。相关干扰的更新信息见www.ngsp.org/interf.asp。如存在红细胞寿命异常，包括怀孕，最近失血或输血，或者溶血，就只能使用血浆葡萄糖标准来诊断糖尿病。

HbA1c的标准化实验室检测

临床实践和指南对于HbA1c的检测提出了标准化的要求，那如何才能提高HbA1c的实验室检测质量呢？2013年公布的《糖化血红蛋白实验室检测指南》给予了相应推荐。该指南提出应该从以下4个环节保证测定结果质量：选择一个可靠的分析系统；规范化使用分析系统；知晓HbA1c检测的干扰因素；参加室间质量评价（能力）计划。具体到如何选择可靠的分析系统，指南建议：1）应选用测定结果可溯源至IFCC参考方法的分析系统，包括仪器、试剂及校准物，如获得NGSP认证。2）NGSP认证的分析系统（方法）有效期为1年（查询网址：www.ngsp.org/docs/methods.pdf）。同时推荐分析系统的性能指标要满足：1）报告结果：以“HbA1c”或相当于“HbA1c”报告结果，2）精密度：室内CV<3%（以小于2%为宜）3）准确度：与可接受参考值的差值在+0.5% HbA1c范围内，以控制在+0.3% HbA1c范围内为宜。在色谱（层析）柱（适用于使用色谱柱的方法）方面，实验室应知晓本室所使用色谱柱可检测样品的数量，达到检测数量限后应及时更换，不可超量使用（不同方法的色谱柱可检测样品数量不同）。

目前HbA1c的室间质量评价（能力）计划包括卫生部及各省市临检中心的HbA1c室间质评计划、卫生部临检中心的糖化血红蛋白A1c正确度验证计划、美国病理协会的HbA1c实验室室间质评计划（CAPGH2 survey）以及厂家的HbA1c室间质量评价服务（EQAS），而在国内开展最广泛、参加实验室最多的当属卫生部临检中心的HbA1c室间质评计划，通过这些年各方的努力，目前国内HbA1c检测整体质量已取得了很大的提高。

HbA1c检测与异常血红蛋白

异常血红蛋白对HbA1c的检测影响不在本文讨论之列，但基于上述临床指南推荐在糖尿病监控和诊断时HbA1c优化使用的需要，有必要在常规HbA1c检测特别是第一次HbA1c检测时，分析系统能够有效提示异常血红蛋白的存在，2012年的IDF指南推荐：确定是否存在异常血红蛋白可以使用高效液相色谱法（HPLC）或质谱法。当然质谱法目前在临床上还未得到常规使用。

总 结

随着HbA1c在糖尿病诊治领域发挥越来越重要的作用，HbA1c的实验室检测标准化及临床的优化使用也越来越受到重视，今后有必要不断推进HbA1c检测的标准化，并开展更多深入细致的研究探索，从而对该指标的正确检测和合理使用做出相应的建议，对临床起到更好的指导作用。

来源：检验视界网