如何应用心脏生化标志物早期诊断ACS?

检验医师

急性冠脉综合征（ACS）包括ST段抬高心梗（STEMI）、非ST段抬高心梗（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）三类。ACS的诊断除根据临床症状和体征外，12～18导联心电图很重要。发病后10分钟行12导联心电图检查可使91%的STEMI明确诊断，但心电图检查对UA或NSTEMI不敏感。UA和NSTEMI二者病因相同，临床表现都有胸痛，心电图都有ST段压低或T波变化，其不同点在于NSTEMI的缺血已造成足够量的心肌损害，以至于血中可检测到心肌损伤的标志物[如肌钙蛋白I（cTnI）、肌钙蛋白T（cTnT）和心肌型肌酸激酶同工酶（CK-MB）],而UA则没有。由此看出，生化标志物在确定ACS性质和分层方面具有重要的意义。

作为一个理想的诊断工具，心脏生化标志物应具备以下条件：在心肌中呈高浓度而在非心肌组织中没有，心肌损伤后能快速释放入血，所测浓度与心肌损伤范围呈正比，在中持续存在，有足够的时间窗以供检测。

心脏生化标志物的临床应用如下：①诊断：心脏生化标志物升高可进一步证实心电图对STEMI的诊断，并鉴别UA和NSTEMI,此时常用cTnI、CK-MB和肌红蛋白；②诊断再梗死：由于cTnI在血中持续时间较长，难以鉴别新旧梗死，此时CK-MB或肌红蛋白较为适宜；③其他：ACS风险评估可用cTnI,再灌注监测可用cTnI和肌红蛋白，指导治疗可用cTnI。

主要心脏生化标志物

CK-MB: 98%～99%存在于心肌，少量分布于小肠、骨骼、舌、子宫、肝和前列腺，肺栓塞、休克或糖尿病时可呈阳性。CK-MB分MB1和MB2两个亚型。MB2/MB1>1.5诊断急性心梗的敏感性，2～4 h>59%,4～6 h>92%,特异性为95%。溶栓时若CK-MB酶峰前移，则标志着再灌注。

心脏肌钙蛋白（cTn）：cTn分cTnT、cTnI和cTnC三个亚型。现已可使用单克隆抗体测定法测定cTnT和cTnI。cTnI仅存在于心肌中，在健康人中测不到，诊断急性心梗的特异性和敏感性均为100%。cTnT在肌营养不良、多发性肌炎和肾脏功能不全时可以升高，故会出现假阳性。cTnI是一种理想的心肌细胞损伤特异性标志物，其特异性好于cTnT,且分子量也小于cTnT,故在心梗发病时比cTnI早释放入血。cTnT和cTnI在急性心梗时的表现见表1。cTnI浓度与预后相关，在评估预后方面较临床症状、入院心电图表现和出院前运动试验结果为优。cTnI阳性而CK-MB阴性提示微灶梗死。

肌红蛋白：肌红蛋白从坏死心肌中释放的速度快于CK-MB和cTn,但缺乏特异性。胸痛4～8小时、肌红蛋白增高而心电图无变化时不能诊断急性心梗，需要CK-MB、cTnI或cTnT支持，但肌红蛋白阴性有助于排除急性心梗。

心肌脂肪酸结合蛋白（HFABP）：HFABP是分子量为5 kD的心肌细胞胞质蛋白，心肌受损时释放入血，急性心梗时1～3小时开始升高，8小时达峰，12～24小时恢复正常。综合考虑HFABP和cTnI可早期诊断急性心梗，但HFABP正常值范围及诊断急性心梗的临界值到目前仍未确定。

心脏生化标志物的评价

在急诊科对于疑似缺血性胸痛时，除细致询问病史、症状和体检之外，12导联心电图是最容易做到的，它诊断STEMI的准确率约为91%。当胸痛伴有ST段压低、T波改变但无明显Q波时应做心脏生化标志物检查，这将有助于区别UA和NSTEMI。cTnI、cTnT、肌红蛋白和CK-MB均有助于诊断心梗，但三者略为不同。当症状发作3~6 h时，肌红蛋白优于CK-MB和cTn,但仅凭肌红蛋白的升高不能确诊心梗，而需要其他指标来证实，但肌红蛋白阴性能排除心梗。在症状发作7 h之后，cTn和CK-MB优于肌红蛋白，而cTn的敏感性、特异性均更高。肌红蛋白和（或）CK-MB检测在发现再梗方面较有优势。cTn和CK-MB在检测再灌注方面较佳。在众多标志物中，cTnI诊断心梗最有特异性，无论在确定诊断和评价预后方面都是目前较为理想的，而HFABP对急性心梗的诊断作用仍需进一步评价。

来源：中华检验医学网