微量白蛋白尿与心血管疾病危险性的关系

检验医师

微量白蛋白尿是指尿中白蛋白水平超过健康人参考范围。尿白蛋白排出增多是许多疾病早期的改变，尿白蛋白水平是预测糖尿病、高血压、心血管疾病血管损伤的敏感指标。这项指标对于早期治疗原发病、分析病程进展、评价相关危险因素具有重要意义，对疾病的早期诊断、早期治疗有重要的参考价值。尿微量白蛋白的重要临床价值已经引起了广泛的重视。美国糖尿病协会，建议对刚确诊为2型糖尿病的患者和确诊1型糖尿病5年以后的患者进行微量白蛋白尿的筛查，以后每年进行微量白蛋白尿的监测。欧洲高血压-心脏协会指南中推荐将微量白蛋白尿作为所有高血压患者评价的一部分。JNC7高血压防治指南将血浆肌酐、尿白蛋白排泄率或尿白蛋白作为高血压患者危险分层的指标之一。中国高血压防治指南中也特别加入了微量白蛋白尿做为靶器官损害的征象之一。

1、尿白蛋白产生的机制

白蛋白占血浆总蛋白量的60％，分子量为69KDa，是一种带有负电荷的大分子蛋白。正常情况下只有极少量的白蛋白可以通过尿液排出到体外。肾小球毛细血管基底膜具有滤过功能，膜孔直径为5．5nm，白蛋白半径约为3．6nm。正常状态下白蛋白很难通过肾小球基底膜，任何可以引起肾小球基底膜通透性增高的病变，均可导至白蛋白从尿中排出。糖尿病肾病白蛋白的排出是由于肾小球滤过膜电荷的丢失，尤其是基底膜孔径的改变，导至白蛋白排出。肾血流动力学的改变也是诱发微量白蛋白尿的重要原因。肾素-血管紧张素活性增强，可引起肾小球通透性升高，导至白蛋白排出增多。另外，对正常人群尿白蛋白的分析表明，随着年龄的增加，尿白蛋白排出有增加趋势，但是这种改变在正常范围之内。

2、糖尿病患者微量白蛋白尿与心血管疾病的危险性

糖尿病是冠心病的一个主要危险因素，糖尿病患者最终大多死于心血管并发症。降低心血管危险性是糖尿病患者治疗的一个重要目标。而微量白蛋白尿不仅是发生糖尿病肾病的重要预测因素，也是糖尿病患者心血管事件的重要预测因素。微量白蛋白尿可以预测糖尿病患者早发死亡的危险。有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者早发心血管事件死亡的危险性约为尿白蛋白排泄正常的2型糖尿病患者的4倍。有微量白蛋白尿的1型糖尿病患者与无微量白蛋白尿的1型糖尿病患者相比，心血管性死亡的相对危险升高2．5倍。还有研究发现，有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者与有心血管疾病的2型糖尿病患者相比，发生心血管事件的危险性几乎一样高。

3、高血压患者微量白蛋白尿与心血管事件的关系

原发性高血压患者微量白蛋白尿不仅是心血管并发症的一个标志物，也是缺血性心脏病的一个可靠预测因素。一项对2000例高血压患者为期10年的前瞻性研究发现， 高血压患者尿白蛋白水平还处在正常范围内时，心血管疾病的危险性就随着尿白蛋白水平的升高而增

加了。LIFE研究纳入了8 206名高血压伴左室肥厚的患者，随着尿自蛋白水平逐渐升高，主要复合心血管终点发生率也增加。该研究还发现，尿白蛋白水平每增加10倍，复合终点的危险比增加54．9％，心血管性死亡率危险比增加84．5％，全因死亡率的危险比增高

66．4％，卒中的危险比增高49．3％，心肌梗死的危险比增加41％。

4、冠心病患者微量白蛋白尿与心血管事件的关系

Johannes等对HOPE研究中已有动脉粥样硬化性心血管疾病患者的亚组研究发现，不论是否合并糖尿病，基线时微量白蛋白尿均是将来发生临床蛋白尿的预测因素，相对风险比RR=17．5。还有研究发现，有微量白蛋白尿的急性心肌梗死患者冠状动脉粥样硬化的程度和严重性显著高于无微量白蛋白尿的急性心肌梗死的患者。无糖尿病的急性心肌梗死患者，有微量白蛋白尿的个体住院期间死亡率显著高于无微量白蛋白尿的个体，并且住院期间非致死性肺水肿和室性心律失常的发生率也明显升高。这说明微量白蛋白尿是非糖尿病的心肌梗死患者住院期间肺水肿、室性心律失常等事件发生和死亡的重要预测因素。

微量白蛋白尿是多种人群心血管危险性的重要预测因素。但是，微量白蛋白尿预测心血管危险性的机制目前尚不十分明确。现有研究发现，微量白蛋白尿几乎与所有目前已知的心血管疾病危险因素相关。降低白蛋白尿本身具有心血管保护作用。有研究表明，短期降低尿白蛋白与心血管危险性降低相关。在糖尿病患者中采取降低尿白蛋白的治疗，不仅有肾脏保护的作用而且具有心脏保护的作用。LIFE研究发现，应用Losartan治疗的糖尿病患者，尿蛋白明显少于对照组，该组的心血管性死亡率和全因死亡率也明显低于对照组。因此，重视微量白蛋白尿的预后价值，对有微量白蛋白尿的患者给予减少尿白蛋白的干预，不仅可以

延缓肾脏病变的进展，更具有心脏保护的重要意义。