走进神秘的病理诊断

病理医师

嘉宾介绍：张晋夏

工作单位：北京大学首钢医院

职务：病理科主任医师

擅长疾病：妇科、消化、泌尿生殖、内分泌、皮肤及淋巴造血

访谈实录：

主持人续续：大家好，欢迎收看《名医堂》，之前我们节目已经采访了很多专家，内科的和外科的都有，这些专家也给我们讲了常见疾病的临床表现、预防和治疗方法。可是，疾病是怎么样诊断的呢？疾病诊断背后又有什么样的故事呢？带着这些疑问，我们今天非常高兴地邀请到了北京大学首钢医院病理科的主任医师张晋夏张主任，来给大家谈一谈病理的诊断方法以及它在救治患者过程中发挥的重要作用。

张主任您好，欢迎您做客我们《名医堂》。

张晋夏：主持人您好，腾讯的网友朋友大家好。

主持人续续：说到这个病理，我觉得一般患者都还比较陌生，因为我们在挂号的时候，好像没有看到要挂病理科的这个号，那您能先跟我们解释一下，这个病理科它到底是干什么用的呢？

张晋夏：是的，许多患者都问这样的问题，包括医院的工作人员也会问同样的问题。因为患者到医院看病，直接接触的是临床医生。

主持人续续：对。

张晋夏：跟病理科医生接触得非常少，那么病理科医生实际上是个幕后工作者，不直接跟患者接触。那么什么病理科医院的病理科是做什么的呢？通常我们患者走进医院，肯定是想要知道我自己得了什么病，然后呢应该怎么去治。

主持人续续：对。

张晋夏：只有把这个病诊断清楚了，然后才能得到正确的治疗。那是谁对疾病做出正确的诊断呢？那就是病理科医生做的病理诊断。病理诊断是根据疾病造成细胞的形态改变，根据在显微镜下看到组织和结构的改变而做出来的疾病的最后诊断。

主持人续续：那我们一个患者通常去看病的话，他的诊断方法都有哪些呢？他正确的一个诊断顺序是什么样的呢？

张晋夏：一般来说呢，如果要是说患者进医院之后接触临床医生，如果临床医生通过一些检查，就能诊断的，那就不需要做病理了。

主持人续续：那就是说一些常见的疾病是不是临床医生都能够诊断得了呢？

张晋夏：一些常见的，部分常见病可以是通过借助影像科检查、化验检查、临床医生的分析是可以做出诊断的，那么他可以做出诊断以后，根据诊断，他的诊断，做一些治疗，如果治疗当中发现了问题，觉得治疗没有效果了，然后他还会做病理，再最后明确诊断。



主持人续续：那也就是说病理诊断实际上是更高层次诊断的一个方法了。它是不是诊断的一个最高的级别呢？可以这样理解吗？

张晋夏：我觉得可以这样理解，就是最后的诊断，疾病的最后的诊断。

主持人续续：那是不是很严重的病才会去做病理的诊断？哪些疾病应该去做病理诊断呢？

张晋夏：也不是说很严重的病，就是说有一些特效治疗，它跟治疗是密切挂钩的，比方说手术科室的病肯定都是都是要做病理诊断的，所以我们跟外科的关系是最为密切的。内科的一些免疫性疾病，比如说还有一些结核呀什么的，很多病，也是要做明确诊断的，因为它治疗的方法不一样，只要牵扯治疗方法不一样的，要明确诊断的，都需要取一个病理做最后的诊断。

主持人续续：那我明白了，就是您说的这个病理，其实就是很多，去不去做病理真的话，是医生来决定的，那我们患者了解这个病理诊断有什么样的好处呢？

张晋夏：我觉得患者了解病理诊断最起码呢，他知道这个病理诊断是做什么的，对他为什么要做病理，到医院做病理跟检验科有什么不一样呢？这样的，最后呢他的报告呢，比方说要做分子诊断的，做免疫阻化的，为什么要做这些，有一个沟通，有个沟通之后他会对他的病的病因有一个全面的认识，然后为什么要治疗，患者最起码有一些知情权。

主持人续续：就是也是很重要的一个部分。

那我们其实要了解一个学科应该先了解下它的发展历史，那您能给我们简单介绍一下这个病理学的一个发展历史是怎么样的吗？

张晋夏：其实病理学它实际上是临床医学的发展到一定阶段之后，而产生的一门学科，它是为研究疾病的病因和发病机制而产生的。比方说在远古时代吧，很多病没有办法治疗，然后病人死亡了，然后临床医生也不知道这是怎么死的病人。

主持人续续：没明确病因就死掉了。

张晋夏：哎，对，也不知道怎么治，大量的病例死亡了，包括以前的结核，都是这样的，那医生不知道是什么原因，那么就从大量的病死者的尸体解剖上，把他的器官拿出来看，就比方说我拿了这样一个图，都翻出它病变的器官，你看他这个肝都已经长了这么多的病变了，然后呢，就分析这个病发病的原因和机制，试图解释临床这个疾病，这时候就产生了器官病理学。到了19世纪实际上显微镜出来了，这时候我们器官看，很多病认识还是有限的，所以呢，可以从显微镜下看到细胞结构的改变了，这时候就出现了细胞病理学。那么20世纪就更高明了，我们发明了电子显微镜，发明了免疫阻化技术，然后发明了怎么检测细胞内的DNA技术，那么随之就产生了亚细胞病理学、免疫阻化还可以检测细胞内的蛋白，然后呢，DNA技术可以检测细胞内基因的改变，所以病理的发展它是从一个宏观到微观，从细胞内到细胞DNA的改变，这样一个过程，是依临床的发展推动着病理的发展，然后病理的发展再反过来带动临床的对疾病的认识和发展。就包括我们的病理的发展，就是实际上是从器官病理学，然后到组织细胞病理学，到亚细胞病理学，免疫阻化分子病理诊断。这些常规的方法都是我们病理学现在每天都用的方法，那么通过这些方法呢，我们来鉴别是良性的还是恶性的，炎症验证性的还是肿瘤性的，以及疾病内生物学的改变，所以最后做出病理诊断是直接指导临床的治疗，尤其是肿瘤性的疾病，对病理的依赖就更大了，我们的病理报告直接指导他的手术方案和愈后治疗。

主持人续续：那是不是所有的疾病都需要做这个病理诊断呢？

张晋夏：患者走进医院之后呢，那么其实是医生根据患者的病情的需要，看哪些是需要做病理检查的，因为是我们现在主要都是提倡一些微创或者是无创是优先的，病理检查呢，除了一些比方说脱落细胞、血液，痰和尿，还有我们妇女每年做的宫颈TCT的检查，大部分病理标本的获取都是有创的，通过穿刺或者是要通过手术来获得这个病理标本，所以呢，临床医生在诊断过程当中呢，根据病人的病情他会决定哪些病人不需要做病理检查，哪些病人需要取理标本，那么通过什么途径来取病理标准，比方说是穿刺或者是活简或者是内镜标本。

主持人续续：那刚才您说到的病理标本体检它是直接抽血液还是怎么样的一个提取方法呢？

张晋夏：病理标本不是检验标本，它不是抽血液，它是直接取病人身体内的组织，刚刚我们说到都是有创的，是通过穿刺来获得，比方B超或者是影像引导下的穿刺标本，现在做得最多的，CT引导下、B超引导下的穿刺标准，还有就是手术切除的标本，然后要么就是内境标本，通常我们做胃镜，那种胃镜标本。还有就是脱落细胞学标本，就是比方说痰、尿，从脱落细胞中看看有没有癌变的细胞，还有每年我们妇女做的宫颈普查，宫颈脱落细胞学来筛查早期癌的。标本是不同的。

主持人续续：那我们这个病理科的检验，病理科的检验和检验科的检验又有什么样的区别呢？

张晋夏：病理科跟检验科是不一样的，其实病理科是一个相对独立的学科，技术性是比较强的，检验科它是不直接做诊断的，那么我们病理科的医生是直接对疾病做最后的诊断的，是要诊断疾病的，比方说这是一个什么肿瘤，这是结核病，我们是要做最后的诊断的。另外呢，一般来说，临床医生呢，他会分析一些检验标高，会看影像片子，但是一般都不太会看病理片子，因为病理的专业性特别强。另外患者总是认为病理检查的这个报告就跟检验报告一样，应该出得特别快，实际不是这样的。因为检验的报告它是血、尿上了机器以后，大部分它都是全自动的，然后检验报告也是随着机器自动出报告，而我们病理呢标本送到病理科以后要经过40多道的工序。

主持人续续：40多道工序。

张晋夏：对，大部分这些过程还是人工的操作，然后最后呢制出来一个病理切片，是要医生在显微镜下看。最终是要制出来这样一个病理切片，然后医生在显微镜下看这个组织和器官发生了什么样的形态改变。

主持人续续：一个变化。

张晋夏：做最后的诊断，其中这40多道，这些工具呢，这整个这个流程呢，大部分呢，都是人工的，比方说一个标本呢，到了病理科之后我们给它刨开了，然后一片一片地检查，然后医生呢他会取一一这个小块组织，1乘1.5然后乘0.2的小方块，然后这个小方块要通过机器里头20多个步骤，将近十来个小时，然后请蜡，第二天也是人工，人工把它埋在蜡块里头，埋成这样一个盒，然后呢我们的技师从机器上就跟我们大家看那个切羊肉片一样，只不过那个厚，这个很薄，切4个微米，就一片一片地，一个块一个块地这样切，然后捞到波片上，最后呢这个波片还要经过十几道工序的染色，封片，然后出来这样一个玻璃片，医生呢，一张一张地在显微镜下看，基本一个病例呢至少一张这样的片子，那么我们一般的切下来的大的手术标本有的是达到40、50张切片。所以病理的流程是非常地烦琐的，而且即使是我们今天，科技高度发达的今天呢，仍然没有什么先进的设备取代病理医生和病理技师的这种工作的。

主持人续续：那您刚才介绍了我真是觉得40多道工序真的是相当复杂相当地庞大的一个工程，原来一个小小的切片它背后实际上有这么多的辛勤的付出。

那我看到您刚才说实际上我们的病理诊断是机器加我们医生的经验一起来完成的这个的结果，最后的判断，那是不是医生的经验在其中能占多大的一个部分呢？

张晋夏：占相当一大部分。

主持人续续：主要是要靠医生的判断吗？

张晋夏：医生的经验是很重要的，另外还有制片子的质量，还有临床医生给我取的标本的质量，有没有取到病变。然后给我提供的病史全不全，是一个综合分析的过程，不是光从显微镜下一看片子一目了然的过程。

主持人续续：那实际上这个疾病的治疗和诊断我们病理科医生其实也付出了很多很多，但是我们病人实际上都没有看得到？

张晋夏：对对，是的，因为病人到医院看病，他都是直接，都记得跟他直接接触的临床医生，而对给他疾病做出病理诊断的病理医生完全都是不知道的，实际上临床医生看完病人之后，他都是要等病理报告的，只有病理报告出来之后，他才肯给病人做正确的治疗。因为临床医生他通过接触病人，他的诊确率也就达到40跟60吧，每个医生的经验不一样，另外他再借助影像跟B超，那么准确率能达到65到80%，那实际上临床医生的诊断和影像科医生的诊断，最后都是病理医生来验证的，病理医生要验证他们的最后的诊断的。那么病理报告出来之后，临床医生要根据病理报告的结果制定最后的手术方式和治疗方案。

主持人续续：其实我们病理科的大夫在后面付出了非常多非常地多。

那我们现在每个医院实际上都有病理科了吗？

张晋夏：一般来说二级以上的医院都要求设立病理科。

主持人续续：那刚才您介绍了它很复杂病人，对医生的要求也很高，那每个医院的病理科的发展水平是不是很平均呢？

张晋夏：不是很平均，因为病理科的医生的培养是一个特别漫长的过程，当然大医院接触的病例很多，他的成长就快一些，小医院病例少，那么可能见得就会少一些，但是现在的继续教育很发达了，网上、不同的病人可以通过不同的途径会诊啊，然后每个月的继续教育我觉得对周边医院或者跟低层医院的病理大夫的提高也是很有帮助的。

主持人续续：那您刚才给我们很系统地介绍了关于病理这门学科我们也有了很多了解。

那有没有针对一种病然后给大家讲一讲这个病理对于这个疾病在临床诊断上面的一个作用？

张晋夏：最近我们都知道乳腺癌是大家关注的焦点是吧？

主持人续续：姚贝娜就是因为乳腺癌不幸去世的。

张晋夏：对对对，最近也是网友、微信关于乳腺癌的报道都特别多。然后呢，那么我们可以呢以乳腺癌为例，来说一下这个理病在乳腺疾病诊治中的重要性。

我也是听说最近乳腺科病人特别多，实际上大家也不必过度紧张，因为成人的乳腺即使有病变的话，其实绝大部分还是良性的，恶性的几乎还是很少的。和其它的肿瘤一样，乳腺癌的治疗的结果和愈后也是取决于它的早期发现是很重要的。

主持人续续：那我们应该如何早期发现这个乳腺癌呢？

张晋夏：这个好像是我觉得健康节目做得很多了，可能大家都有一定的防范意识了，女性再加上现在每年的体检重视程度也跟以往不一样了，所以这一点呢，我觉得对于筛查、对于早期发现都是很有帮助的。其实就是我觉得还是要多关注自己，你比方说女同志呢，你从小到大对自己的乳房应该是特别了解的，每天洗澡的时候，触摸都有一个感觉，是吧？那你发现了有异常的感觉的时候，比说有硬结了，有发硬了，皮肤有凹陷了，有溢液了，那就马上就医了，发现异常立刻去医院，那么其它的早期发现还要借助于我们每年的普查。

主持人续续：那到医院就医后，我们应该是怎么样一个流程呢？关于乳腺癌这个疾病。

张晋夏：一般来说，我们到医院是要挂一个乳腺外科的号，然后乳腺科大夫他是根据，他的手会摸一下，他会有一个初步的诊断，然后呢一般来说，他都会建议你去做一个影像和B超，通常这两个最好都做一下，因为有的病变呢，是B超能看得更好一些，有的病变是木马看得是更好一些，那么有个别的病例医生还会建议你做一个乳腺核磁，那么这些影像报告出来之后呢，外科医生再来看，他根据影像报告的结果，那他会分析哪些病呢可能是良性的，暂时我们先不用管，哪些病是要密切随访的，定期复查的，哪些他会怀疑是有高度恶性可能的，他会立即就要做一个病理检查。这时候他就会选择用什么样的方式做病理检查，是穿刺标本呢？还是术中冰冻呢？还是前扫淋巴结活检呢？

主持人续续：那这几种方法有什么不同吗？

张晋夏：穿刺标本呢就是说我在B超或者是木板引导下穿一个细条然后送给病理科，做一个明确的诊断。然后它会，如果是癌的话，医生是决定先上新辅助化疗，还是直接清扫淋巴结，有些医生喜欢做一个前扫淋巴结，如果前扫淋巴结有了之后呢，病人可能就要清扫腋窝，如果没有的话有些病人他有保乳的机会，还可以保留乳房，做局部切除。那么有些呢，就是不想穿刺了，我直接在术中做一个冰冻，冰冻诊断了，良性的，我就局部切除，恶性的我就清扫，大切。

这里特别提到了我们的冰冻诊断，这个是对病理医生挑战性是极大的。

主持人续续：什么叫冰冻诊断呢？

张晋夏：就是术中冰冻病理诊断，它实际上就是外科医生进了手术室之后，把这个肿物取出来以后，立刻送到病理科，这时候外科医生就在台子上等着，停下自己手中的手术，然后呢亲朋好友也在外面焦急地等着，这个标本就送到病理科，病理科要在20分钟到40分钟之内要利马做出一个诊断结果，如果是良性的，外科医生就关住切口就准备下台了，如果是恶性的，会扩大切除然后清扫淋巴结。

主持人续续：那这个挑战很大呀，就是面对这么多的医生还有家属的一个等待，那等待着我们病理科医生来出这个结果，那实际上压力也是可想而知啊。

张晋夏：对对对。

主持人续续：其实在临床上我们知道临床医生的诊断他是要通过很多影像还有包括病人的一些情况做一个诊断结果，那我们病理科的医生是不是只需要看刚才您说的这个切片就能判断它是一个什么样的结果吗？还需要结合一些其它的东西吗？

张晋夏：病理诊断一定是临床诊断，它不是说镜下一看就一目了然要诊断了。

主持人续续：我们以为您只需要看那个显微镜片就可以了。

张晋夏：那不是，是要结合很多临床的病史、影像学检查、血液学检查的结果。

主持人续续：那其实也是一个很综合的很全面的一个诊断的结果。

张晋夏：对对对，一定是要结合临床的病史、信息的。

主持人续续：最终这个病理报告是如何指导医生为病人治疗的呢？您可不可以给我们拿一份病理报告给大家讲解一下简单的？

张晋夏：对，我这儿正好带了一份乳腺的病理报告。这是我们发的一个乳腺癌其实最简单的一个乳腺癌的报告。大家看到了，这里面的信息，乳腺轻微导管癌二级，肿物的大小，没有看到脉管内癌拴，然后呢，乳头基底上下内外切原都没有癌，腋窝、淋巴结没有转移，二血（22：09）为之零，然后后面就是免疫阻化结果。就是刚才我们说到的病理学的研究方法这个报告里都涵盖了。免疫阻化我们染了，ER实际上是雌激素受体，PR是孕激素受体，所有的乳腺癌这都是常规，一定要染的，这两个只要是阳性，不管它的比例有多高，只要是阳性，那么我们都可以上内分泌治疗的。另外就是一个就是heto（音22：22：35）褐土，它是一个原癌基因，如果它是过度表达的话，那么乳腺癌的愈后不好。另外我们有针对这个基因治疗的靶向药物，那么它的检测有依赖于我们的分子病理检测，一般来说先做免疫阻化，如果免疫组化是三个加号的，我们可以直接上靶向治疗的，如果是一个加号或零的，我们可能不考虑把向治疗，如果是两个加号的，我们还要做一个分子检测，你看他是两个加号，我们建议他分子检测。分子检测，如果是有这个基因扩增的，我们直接就上靶向治疗药物，为什么对这个基因检测这么慎重呢？因为这个靶向治疗药物特别地昂贵，几万块钱。一般来说呢，临床医生只要拿到它的基因扩增的准确的病理报告才会上这个药物的。

主持人续续：刚才听您的介绍以后吧，我之前也听很多医生朋友就说这个病理诊断，实际上是最后的一个诊断，也是诊断的一个金标准，还有人说病理科医生他是医生的医生，您觉得这样的理解是不是对的呢？

张晋夏：我觉得大部分情况下可能是这样吧，但实际上病人入院以后呢，有一个初步的诊断，然后如果出院的时候有病理报告的话，会有一个，会按照病理报告上的诊断写一个出院的病人诊断，但是病理诊断其实也是有局限性的，不是说是百分之百的，那么他其实也是有一些因素，受一些因素的影响，比方说你的标本取得太少了，细胞数太少或者组织有挤压的话，这时候医生就很难做出病理诊断了。再一个呢，我们说了，有一些炎症性的疾病，还有少数的肿瘤性疾病，它在镜下没有特征性，所以有时候也很难完全依靠病理来做明确的诊断。还有一个就是比方说有些疾病，比方说结核、风湿一些病，它是有一定的发展过程的，任何病其实都有一定的发展过程的，它有早期到中期、晚期，有的时候他在早期它没有形成特征性的这种病理形态改变，你如果是取得活检查的话，我看不到这种特征性的改变可能就无法做出对疾病的确切的诊断。

主持人续续：那这些，有这些确信的话还有什么补救的措施吗？或者说我们还是不是需要做二次诊断？

张晋夏：对，我们就要跟临床大夫密切地沟通，临床病理要密切地沟通，临床大夫需要我们做什么，我们需要配合什么，就是在国外的话，这种临床病理的沟通是特别多的，就是每天很多场，临床大夫很依赖病理医生，病理医生也会主动去了解临床的一些病史，双方来共同研究一下这个疾病，然后制定他的治疗方案。

主持人续续：嗯。确实大家都是协同作战的，都非常地重要。

张晋夏：对，一定是影画像、手术科室和病理科大夫是共同发挥作用的。

主持人续续：哦，原来是这样的，一个成功的手术原来是大家都有很多辛苦的付出。

张晋夏：嗯。

主持人续续：最后我想问一下，就是目前我国这个病理学它的一个发展的情况怎么样呢？和国际上是不是接轨了呢？或者是说还有很多要学习的地方呢？

张晋夏：我觉得近几年的发展还是挺快的吧，因为我们现在科室一般要病理医生要求的条件都很高了，都博士生，最起码你都能流利地读英文了，因为我们的病理诊断，还跟其它科室诊断不一样，我们的工作是每天要读书，因为诊断标准都是在书上的，现在很多标准都是国际上的。

主持人续续：通用标准。

张晋夏：通用标准。都是要读英文书的，我们每天工作的状态是看显微镜，看书，看书上的诊断标准，看书，然后再看显微镜，把书上的标准再结合我们的显微镜再分析。

主持人续续：这是非常枯燥的一个工作我认为。

张晋夏：非常枯燥，对。所以就是这样的一个学习过程呢使我们的病理实际上跟国际上基本上是接轨了。但是唯一感觉到不足的就是我们的病理医生，在国内的病理医生是还是很缺乏的，像美国的一些发达国家的病理医生，要相对来讲少很多，而我们的病又增长得很快，相对于病理医生是缺乏的。

主持人续续：那我们病理的医生是不是都压力很大呢？工作压力都很大？

张晋夏：对呀。我们国内的病理医生几乎都是全科病理医生，从头到脚每个器官都得要看，而美国的病理医生他都是分亚专科的，看乳腺的就是看乳腺，看消化的就是看消化，看神经的就是看神经。所以我们现在病理，国内的病理科这几年也在趋向于分亚专科了，要把这个病理做得更精细化，更细致，然后呢，满足临床不断增长的这种疾病的诊断和治疗的需要。

主持人续续：那为什么我们病理科的医生会这么少了？您觉得是什么原因造成了现在这种现状？

张晋夏：我觉得病理因为相对来说它还是一个后起来的。

主持人续续：很高端的？

张晋夏：高端的后起来的一个学科，在我工作的前几年的时候，很多医生就觉得病理挺难学的，责任太重大了。

主持人续续：深不可测，责任还重大。

张晋夏：报告一出去，就决定了患者是切哪个器官，所以一般来说，经常我是在工作早期的时候，比方说很多大专生就都不做了，做不了，觉得很难坚持下去。所以现在这几年都博士生、硕士生，整个背景就很好了，即使这样的话呢，也是特别慢的一个成长过程，特别慢，很艰苦，很枯燥的，但是你要坐在这个位置上，你又必须得学好，为什么呢？因为你做了病理医生，你就要做一个称职的病理医生。

主持人续续：责任重大的。

张晋夏：病人的治疗和手术方案都在你的报告当中，你还丝毫不能怠慢。

主持人续续：那您当病理科医生当了这么多年，我觉得您肯定是有很多成就感在里面的。您能坚持这么久。

张晋夏：成就感真是说不上，我只是感觉能把每一个报告发好，对每一张片子看好，然后在工作中不要出错，给临床以很大的帮助，这点就很知足了。

主持人续续：我觉得张老师真的是说得非常地好的，虽然语言很朴素，但是您的敬业的精神其实全在里面了，我们也都能体会得到。

张晋夏：其实不光是我，病理医生都是这样的，都很低调，你可能跟病理医生接触得少，你要是接触一些病理医生都很低调，都不会去张扬，可能够是这个学科的这种特点吧，决定了病理医生就必须是实事求是，是一个很客观的这么一个状态。

主持人续续：而且是默默无闻地在后面支持着临床医生，做好更好的事情。

张晋夏：对对对。

主持人续续：那好，由于时间关系我们本期访谈就到此结束了，那非常感谢张主任做客本次《名医堂》。

我们下期再见！

来源：腾讯健康