巨幼细胞贫血诊疗指南

检验医师

(一) 疾病知识：

叶酸和维生素B12是细胞核DNA合成过程中重要的辅酶，当缺乏时就会影响DNA合成，导至DNA复制延迟，细胞核发育停滞，而细胞质(浆)仍在继续发育成熟，细胞呈现核浆发育不平衡，于是形成细胞体积较正常为大的“巨幼细胞”。由于血细胞是人体更新速度最快的细胞，所以当缺乏叶酸或维生素B12时，骨髓造血细胞最容易发生“巨幼样变”，这些“不合格的”血细胞的前体细胞在没出骨髓这个造血工厂时就会发生早期死亡即出现 “骨髓内原位溶血”而导至外周血象出现血红蛋白下降、白细胞减少及血小板减少即所谓“全血细胞减少”，“巨幼细胞贫血”因此而得名。此外，当维生素B12缺乏时，神经髓鞘磷脂的合成也会受到影响，临床上会出现各种神经系统症状。严重叶酸和(或)维生素B12缺乏时，DNA合成障碍不仅累及造血组织而致全血细胞减少，也会累及所有增生迅速的组织，如造成消化道粘膜上皮细胞巨幼样变及萎缩，导至临床上出现相应的一些症状。

叶酸缺乏和维生素B12缺乏的原因：

1. 叶酸缺乏的原因：

叶酸在我们人体内贮存量为5~20mg，而每日消耗量为50~100μg，故摄入缺乏3~4个月后即可出现叶酸缺乏的表现。婴幼儿、妊娠、哺乳期妇女的叶酸需求量要增加3~10倍，如补充不足亦可发生叶酸缺乏。叶酸缺乏的主要原因有：

(1)摄入量不足

偏食、膳食质量差，缺乏新鲜绿色蔬菜或肉、蛋等，或高温下烹调时间过长(叶酸遭到破坏)，婴儿人工喂养不当或羊乳喂养等皆可导至叶酸缺乏。酗酒者叶酸缺乏发生的速度更快。

(2)需要量增加

生长期婴幼儿、妊娠妇女、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤、溶血性疾病、感染等均可使叶酸需要量增加，如未注意补充可引起缺乏。

(3)吸收障碍

各种空肠(小肠上段)疾患，如口炎性腹泻、乳糜泻、小肠切除术后等均可导至叶酸吸收障碍。有些药物如抗癫痫药、柳氮磺吡啶及乙醇等也可抑制叶酸吸收。

(4)利用障碍

甲氨喋呤、氨苯喋啶、甲氧苄啶(TMP)、乙醇等可拮抗叶酸，影响叶酸代谢和利用。如果体内先天缺乏某种酶如二氢叶酸还原酶也可影响叶酸的利用。

2. 维生素B12缺乏的原因：

(1)摄入减少

人体内维生素B12贮量为2~5mg,人的日消耗量仅1μg，完全素食者，需经3至10年以上才能耗尽体内的贮量而致维生素B12缺乏。

(2)吸收不良

先天性或后天原因使内因子生成减少或体内产生了抗内因子抗体均可使维生素B12吸收减少。患吸收不良综合征、肠道细菌过度增殖也可引起维生素B12缺乏。某些药物如二甲双胍等也会影响维生素B12吸收。

小贴士：内因子与维生素B12吸收

内因子是由胃壁细胞分泌的一种蛋白质。它能与维生素B12结合形成复合物，从而保护维生素B12不被水解酶破坏。此复合物可与回肠(小肠下段)壁上的特异性受体结合，促进维生素B12吸收。恶性贫血、萎缩性胃炎和胃酸缺乏的患者，内因子分泌减少，就会导至维生素B12吸收障碍。另外，恶性贫血患者血液中存在的内因子抗体还能使内因子失去活性，阻止内因子与维生素B12结合及阻断回肠壁上的特异性受体，因而也可导至维生素B12的吸收障碍。

(3)利用障碍

体内某种蛋白如先天性转钴蛋白Ⅱ缺乏常造成维生素B12转运利用障碍。

(二) 临床表现：

1. 血液学表现

起病缓慢，常有面色苍白、乏力、耐力下降、头晕、心悸等贫血症状，约20%的患者同时伴有白细胞和血小板减少。感染发生率高，一些患者有明显出血表现。少数病例可发生肝脾肿大和轻度黄疸。

2. 非血液学表现

(1)消化道症状尤以食欲不振最为明显，还可有口角炎、舌炎，最典型的体征是由于舌乳头萎缩导至舌面光滑而形成“镜面舌”或“牛肉舌”。

(2)神经系统表现：可表现有手足对称性麻木;深感觉障碍(肢体位置感消失等);共济失调(行走不稳，步态蹒跚);味觉、嗅觉降低;视力下降;重者可有大小便失禁;还可有精神症状如易怒、抑郁、失眠、记忆力下降、幻觉、妄想甚至人格变态等。

(三)诊断与治疗：

医生会根据患者的病史以及贫血的表现，尤其当发现患者存在“镜面舌”时，会想到“巨幼贫”诊断。如果血常规显示“大细胞性贫血”，则高度怀疑该诊断。医生会要求患者进一步化验血清叶酸与维生素B12水平，必要时还会要求患者同时接受骨髓穿刺检查，如果化验提示血清叶酸和/或维生素B12水平降低，同时骨髓穿刺报告显示骨髓有核细胞出现以“巨幼样变”为特征的病态造血表现，“老浆幼核”现象等，则可以确定诊断。当然如果条件所限不能进行有关检测，也可以用叶酸及维生素B12试验性治疗，如果治疗有效，亦可确定诊断。

确定诊断后，即可以开始补充叶酸和/或维生素B12，治疗具体方法如下：

1. 补充叶酸：每次5～10mg，3次/日，直至血象完全恢复正常。由叶酸拮抗剂引起者，可用四氢叶酸钙治疗。如伴有维生素B12缺乏时，单用叶酸治疗可加重神经系统损害，需同时应用维生素B12。

2. 补充维生素B12：因维生素B12 缺乏原因常与胃肠道吸收障碍有关，故应肌肉注射维生素B12，每次500μg，每周2次，直至血象恢复正常。以后每周肌肉注射以增加储备。如为恶性贫血或全胃切除者应终身维持治疗。应用维生素B12后48～72小时症状即见好转，网织红细胞开始上升，接着血红蛋白上升。6～8小时后骨髓巨幼红细胞减少。

如同时存在缺铁或治疗过程中出现缺铁表现，应补充铁剂。且应注意维生素B族和维生素C的补充。

(四) 预防：

纠正偏食及不良烹调习惯。对高危人群可给予适当干预措施，如婴幼儿及时添加辅食;青少年和妊娠妇女多补充新鲜蔬菜，亦可口服小剂量叶酸和/或维生素B12预防;应用干扰DNA合成药物治疗的患者，应同时补充叶酸和维生素B12。已诊断为巨幼细胞贫血的患者，除按医嘱进行叶酸和/或维生素B12的补充外，可根据需要多食用叶酸和维生素B12含量丰富的食品。

小贴士：叶酸含量丰富的食品：

绿色蔬菜：莴苣、菠菜、西红柿、胡萝卜、青菜、龙须菜、花椰菜、油菜、小白菜、扁豆、豆荚、蘑菇等 ;

新鲜水果：橘子、草莓、樱桃、香蕉、柠檬、桃子、李、杏、杨梅、海棠、酸枣、山楂、石榴、葡萄、猕猴桃、梨、胡桃等 ;

动物食品：动物的肝脏、肾脏、禽肉及蛋类，如猪肝、鸡肉、牛肉、羊肉等;

豆类、坚果类食品：黄豆、豆制品、核桃(核桃油)、腰果、栗子、杏仁、松子等 ;

谷物类：大麦、米糠、小麦胚芽、糙米等 ;

小贴士：维生素B12含量丰富的食品：

维生素B12的主要来源是动物性食物，因为植物性食物(除极少数外)都不含维生素B12。

动物肝脏、肾脏、牛肉、猪肉、鸡肉、鱼类、蛤类、蛋、牛奶、乳酪、乳制品等

【老年巨幼细胞贫血的特点】

在各年龄段中，老年人发生巨幼细胞贫血的几率是最高的，常与老年人牙齿脱落，食物烹调过度、常合并胃部疾患以及免疫调节异常导至自身抗体形成有关，临床上除贫血表现外，常有严重食欲不振、营养不良，也常伴有神经精神表现或合并有桥本氏甲状腺炎、干燥综合征等自身免疫性疾病。补充维生素B12和/或叶酸常可产生“奇效”。但要注意病因治疗，如果病因难以去除，则需终身补充治疗。

来源：检验视界网  作者：北京大学第一医院血液内科王文生

Nothing

好好学习一下