癌症筛查：查什么，怎么查？

检验医师

近日，癌症筛查的话题在网络上引来了不少关注。通过筛查早期发现癌症，到底需要查什么，又该如何进行检查呢？

癌症筛查的对象是尚未出现异常症状的健康人群，如果任何异常情况已经出现，都需要尽快就医。各大机构对筛查的推荐是基于研究证据和专家商议的，不推荐说明证据不足，但并不代表在这种情况下进行筛查一定是无效或有害的。癌症风险有地域和个体差异，各机构对具体筛查方案的观点也存在一些不同，因此具体方案应以医生建议为准。

一般人群的筛查

对一般人群而言，最成熟、也是证据最充分的癌症筛查主要有三种，分别是对乳腺癌、宫颈癌和结直肠癌的筛查。

乳腺癌

在女性当中，乳腺癌是最常见的恶性肿瘤。乳腺癌的预后取决于病期，在早期乳腺癌中导管原位癌的治愈率可达到95%以上，并且可以获得更多保留乳房的机会。因此，早期发现和治疗非常重要。

乳腺癌筛查主要的手段有两种：一个是体格检查，即由医生对被检查者的乳房和腋窝淋巴结进行触诊；另一种则是乳腺钼靶（乳腺钼靶X线摄影检查）。此外，超声等方法也可作为辅助。其中钼靶X线检查是最经典、证据最充分的检查手段，不过这种筛查方法主要适用于40岁以上的女性，没有高危因素的青年女性不需要常规进行。

美国国立综合癌症网络（NCCN）发布的乳腺癌临床指南和《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 (2013 版)》均认为，20~39岁的非高危女性无需常规进行乳腺x线检查，只要定期进行体格检查即可，而推荐40岁以上的女性每年进行1次乳腺x线检查。国内建议对老年女性适当减少筛查频率，而存在家族史等风险因素的女性还需要更加密切的监测。

至于乳腺的自我检查，目前它的效果并没有获得足够证据支持。不过，密切关注自身健康和身体状况变化依然是值得提倡的。

宫颈癌

宫颈癌也是威胁女性健康的一种常见恶性肿瘤。宫颈癌早期没有明显症状和体征，但通过检查可以有效地发现病变。目前，已经有充分的证据显示宫颈癌筛查可帮助早期诊断并降低死亡率。

宫颈癌筛查中主要会用到两种检查。一是宫颈细胞学检查，收集宫颈细胞并通过显微镜观察细胞形态是否正常。这种检查的风险和创伤极小，并且可以有效降低宫颈癌的病死率。另一种检查手段是HPV（人乳头瘤病毒）检测。一些亚型的HPV感染是宫颈癌的重要风险因素，因此对HPV的检测也可以帮助医生发现值得关注的高危人群。但需要说明的是，HPV检测阳性并不代表存在宫颈癌，HPV感染的女性中也有相当大一部分并不会发展成宫颈癌，因此不需要对检查结果感到过分忧虑。

2012年5月，美国国立综合癌症网络（NCCN）对宫颈癌筛查指南进行了更新，给出了如下建议：

建议21~29岁的女性单独进行宫颈刮片筛查，每3年1次。原则上是开始性生活后才需要筛查，21岁以下的女性不需要进行筛查。

30~65岁女性可进行HPV和宫颈刮片联合筛查，每5年1次，或单独宫颈刮片筛查，每3年一次。

65岁以上的女性若既往筛查结果连续呈阴性，则可以终止筛查。

各个机构对宫颈癌筛查的建议存在一些差异，例如香港推荐前两年每年进行一次检查，若结果为阴性则此后可改为每3年1次，具体情况可向专业医生咨询。

结直肠癌

根据2012年的数据，结直肠癌是世界范围内发病率位列第三的恶性肿瘤。结直肠癌在早期同样也没有什么明显的症状，有时仅有粪便隐血阳性。结直肠癌的预后取决于早期诊断和手术根治。

对结直肠癌的筛查主要在40~50岁或50岁以上的人群中进行，主要的检测方法为大便隐血和结肠镜检查。

在美国医师协会（ACP）2012年颁布的结直肠癌筛查指南中，建议普通人群50岁开始筛查，每年进行1次大便隐血检查，每10年做1次结肠镜检查。美国癌症学会（ACS）认为，除结肠镜以外，乙状结肠镜、双重对比钡灌肠或CT结肠造影也是可选的检查手段。

如果存在家族史等风险因素，应适当提早筛查开始的时间并提高检查频率。具体方案还要根据个人情况，听从医生的建议。对于超过75岁的老人或者预期生存少于10年的成人，检查的获益可能并不能盖过风险，这时应该终止结直肠癌的筛查。

针对高危人群的筛查

此外，还有一些癌症的筛查主要在高发地区、高危人群中有针对性地进行，这其中包括肺癌、胃癌、肝癌等等。

肺癌

肺癌是危害人类健康的重要疾病，无论从发病率还是死亡率来看，它都在所有恶性肿瘤当中位居榜首。对于肺癌，早发现、早诊断、早治疗的意义也很重大。不过，目前的研究数据不支持在整体人群中进行大范围的肺癌筛查，因此相关机构一般只建议对特定的高危人群进行定期检查。

筛查肺癌最可靠的方法是低剂量螺旋CT（LDCT），与X光片相比，它能更灵敏地发现可疑病变，降低肺癌死亡率的证据更加充分，并且风险也在可接受范围内。

美国癌症学会（ACS）推荐55~74岁的高危人群每年定期接受低剂量CT检查，这里的高危人群包括有吸烟史（至少30包年，包年=每天吸烟的包数×连续吸烟的年数）、当前吸烟者以及戒烟不超过15年的人群。在中国的筛查方案中，对高危人群的定义稍有不同，具体情况请向医生咨询。

肝癌

在中国，原发性肝癌是第三常见的恶性肿瘤，死亡率在所有恶性肿瘤中排第二。肝癌起病隐匿，因此对高危人群的筛查也非常重要。

目前国际上已有可供借鉴参考的肝癌治疗指南，主要包括：美国国家综合癌症网(NCCN)的肝癌临床实践指南、美国肝病研究协会(AASLD)肝癌临床治疗指南、英国胃肠病学会(BSG)治疗指南、美国外科学院(ACS)制定的共识，中国专家也根据国情制定了《原发性肝癌规范化诊治专家共识》。这些指南都十分强调肝癌的早期筛查和监测。

上述指南建议，应对所有肝癌高危人群进行筛查。肝癌高危人群包括乙肝、丙肝病毒感染者、嗜酒者等等。由于肿瘤体积平均每6个月要加倍, 因此对于高危人群一般每6个月进行一次检查。由于女性发病相对较晚，中国癌症筛查及早诊早治指南认为可在男性35岁、女性45岁时开始高危人群的筛查。

理想的筛查方案是联合应用甲胎蛋白(AFP)和腹部超声(US)，可以极大地降低漏诊率。但如果经济条件不允许，可以单独用腹部超声筛查。如果没有合格的超声医生，也可以单独查血液中的甲胎蛋白。当然，除了超声检查还有一些分辨率更大、功能更强大的方法，比如CT、核磁共振成像（MRI）以及PET-CT，但综合考虑到经济成本和医疗条件，并未推荐这些作为肝癌筛查的常规检测。

胃癌

在中国，胃癌也最常见的恶性肿瘤之一， 因此胃癌筛查问题值得重视。

筛查胃癌的首要方法是胃镜，其他的方法还有幽门螺旋杆菌检测、肿瘤标志物检测等等，这些方法特异性不强，灵敏度不高，一般不做推荐；而血清蛋白酶原检测的方法，目前在我国还处于临床试验阶段，尚无定论。作为胃癌发病率第一高的日本提倡每年对四十岁以上人群进行一次胃镜检查，并且已经实施了很多年，这也是日本胃癌患者的5年生存率一直居世界之首的原因之一。

目前中国的胃癌筛查主要在高危人群中进行，高危人群包括居住在胃癌高发地区或存在幽门螺杆菌感染、胃溃疡、家族史等高危因素的40岁以上男性和女性[9]。根据危险分级不同，高危人群可能会直接接受胃镜检查，或者先接受其他非侵入性的初筛检查。

其他

在中国，特定高发区域和高危人群中也在开展食道癌、鼻咽癌等筛查工作。

在美国癌症学会（ACS）的指南中还提及了前列腺癌和子宫内膜癌两种癌症。目前并未推荐一般人群常规进行这两种癌症的筛查，不过ACS建议50岁以上男性向医生咨询前列腺检查问题，同时建议女性密切关注任何异常的子宫出血并及时就诊。

来源：果壳网/薛定谔的小熊