糖化血红蛋白检测标准化 促进糖尿病临床诊治一致性

检验医师

作为当前最重要的慢性非传染性疾病，糖尿病已成为继肿瘤、心脑血管疾病后，威胁人类生命健康的第三大疾病。国际糖尿病联盟（IDF）最新数据显示，2014年全球糖尿病患者已达3.82亿，2035年患病人数将达5.92亿。每年有490万人因糖尿病死亡，即每7秒就有1人死亡。在我国，2014年共有9,629万糖尿病患者，占全球发病人数的三分之一，预计到2035年，患病数将增至目前的1.5倍。中国已经成为世界糖尿病头号大国，防治形势非常严峻。

        糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病，患者需终身监测及治疗，若无法良好控制血糖，可引起全身各脏器并发症，并最终导至心脑血管疾病、血脂异常、失明、肾功能衰竭和截肢等严重并发症。如何将血糖控制在理想范围内，延缓糖尿病并发症，实现糖尿病的有效诊治至关重要。近年来，糖化血红蛋白（HbA1c）因能有效辅助糖尿病的诊断筛查、治疗监测、预后评估，成为糖尿病临床管理的重要指标之一。

      日前，在上海举办的罗氏诊断全国生化学术交流暨糖化血红蛋白一致性会议上，与会专家深入探讨了HbA1c在糖尿病管理方面的重要价值，以及HbA1c检测标准化和一致性的发展计划对于促进糖尿病临床诊治的重要指导意义。

      糖化血红蛋白：糖尿病诊治与筛查的金标准

      糖化血红蛋白（Hb A1）通常占总血红蛋白的5%-8%，由HbA1a、HbA1b和HbA1c组成。作为重要的亚组分，HbA1c是指循环中和血红蛋白进行非酶结合的葡萄糖（称为糖基化的血红蛋白）含量，占HbA1的70%-90%。

      早在1968－1969年，就有研究证实糖尿病与HbA1c升高有关；1976年，学者研究发现，造成糖尿病患者血糖升高的主要原因是HbA1c；同年，研究人员证实HbA1c水平与空腹血糖浓度相关；1983年的研究发现HbA1c水平在红细胞生命周期中动态变化，随后得到大量研究证实。由于检测较为客观，不依赖于患者的其它条件（如抽血时间、是否空腹、是否应用胰岛素等），20世纪80年代起，HbA1c因能反映糖尿病患者2－3个月的平均血糖水平，成为判定血糖长期控制情况的良好指标，逐渐被临床广泛应用。

      最具权威的两大糖尿病临床研究：美国大规模1型糖尿病控制与并发症临床实验（DCCT）与英国2型糖尿病前瞻性研究（UKPDS），均把HbA1c作为糖尿病控制的一个重要评价指标，且都充分证实了血糖控制与发展为糖尿病慢性并发症的危险性间的关系。良好的血糖控制将能大大减少糖尿病并发症（视网膜病变、肾脏损害、血管病变等）的发生和发展。根据UKPDS调查，糖尿病患者HbA1c水平平均每降低1%，其所引起的周围血管疾病即可减少43%，微血管并发症减少37%，心肌梗死发生率可下降14%，与糖尿病相关的各种原因引起的死亡率下降21%，糖尿病慢性并发症的危险性可降低45%。

      自2009年，由美国糖尿病学会（ADA）、欧洲糖尿病学会（EASD）和IDF成员组成的专家小组在共识声明中支持将HbA1c用于糖尿病诊断以来，近几年，对HbA1c用于糖尿病诊断筛查指标的研究逐渐增多。研究表明，由于HbA1c反映的是患者检测前2－3个月的平均血糖水平，且不受短期血糖浓度波动的影响，其检测的方便性、稳定性和重复性均优于目前常用的血糖检测，如空腹血糖（FPG）和口服葡萄糖耐量试验（OGTT），是理想的糖尿病诊断筛查指标。

      2010年，ADA将HbA1c≥6.5%正式纳入糖尿病首要诊断指标，HbA1c不仅成为治疗监测、预后评估的“金标准”，还能作为糖尿病诊断筛查的指标，贯穿糖尿病诊疗的全过程。2011年，世界卫生组织（WHO）也建议在条件成熟的地方采用HbA1c作为糖尿病辅助诊断工具，并建议将HbA1c>6.5%作为诊断切点。

      HbA1c检测的全球标准化和一致性

      目前临床实验室中常用的HbA1c检测方法可分为两类，一类是基于糖化血红蛋白与非糖化血红蛋白所带电荷的不同，包括电泳法和离子交换色谱法，另一类则基于血红蛋白上糖化基团的结构特点，分为亲和层分析法和免疫法。

      美国病理学家协会（CAP）1995年室间质评发现，54%的实验室均采用亲和层分析法检测HbA1c值。而2007年，参与PT的2,498家实验室中，大部分开始使用免疫比浊法和离子交换层析法（比例分别为65%、32%）。实验室检测方法的转变，说明这两种检测方法更符合常规临床实验室的需求。近年来，随着样本集中化检测需求的不断提升，与离子交换层析法相比，免疫比浊法更能帮助临床实验室实现在报告结果一致的前提下，进一步提高检测效率。因此，至2011年，免疫比浊法成为HbA1c检测的主流，比例达到71%。

      在缺乏国际统一标准之前，全球不同地方开始采用本土化的统一标准，如瑞典、日本等。1995年国际临床化学协会（IFCC）设立HbA1c标准化工作组（WG-HbA1c），正式开始HbA1c全球标准化工作，并建立了IFCC参考方法。1996年，美国也开启“国家血红蛋白标准化计划（NGSP）”，其目的主要是实现HbA1c检测的标准化，保证HbA1c检测结果相一致，使各临床实验室检测结果与DCCT研究报告结果更具可比性，便于运用DCCT试验建立的平均血糖与糖尿病并发症发病风险间的关系。

      为了使全球报告HbA1c一致，2010年， EASD、ADA、IDF和IFCC四大权威组织达成HbA1c检测标准化共识，指出HbA1c检测结果必须在全世界内标准化，包括参考系统和结果报告；IFCC参考系统是HbA1c检测标准化唯一有效的参考系统；HbA1c检测结果需同时以IFCC单位（mmol/mol）和衍生的NGSP单位（%）报告。

      罗氏诊断Tina-quant® HbA1c Gen.3特异性检测采用免疫比浊法，拥有IFCC参考方法专利，向IFCC提供一级参考物质，鉴于其检测的稳定性和高效率，2014年12月最新数据显示，在全球3,200多家参与CAP HbA1c PT的用户中，cobas c 501/502系统已成为用户数量最多的HbA1c检测平台。作为首家经美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于糖尿病诊断的HbA1c产品，其具有独特的抗变异体及抗衍生物干扰的能力，可保证高准确度的检测结果。

      上海HbA1c检测结果一致性计划

      HbA1c作为反映平均血糖和评价血糖控制的金标准已被广泛应用，流行病学和循证医学研究也证明HbA1c能稳定和可靠地反映患者预后，但目前中国尚未正式将HbA1c用于糖尿病诊断。复旦大学附属中山医院潘柏申教授指出，在我国当前临床实践中，存在的主要问题包括缺乏有效的量值溯源体系和室间质控方式、未正确使用定标品，或使用室内质控均值调整、操作使用不规范、对血红蛋白的干扰认识不足、无法给予临床合理解释等。对上海部分医院的糖化血红蛋白检测结果首批调查显示，以NGSP要求为标准，参与的31家实验室中，仅7家符合精密度及准确性要求。

      为了实现HbA1c检测结果的一致性，复旦大学附属中山医院联合交通大学附属瑞金医院内分泌代谢病研究所、交通大学附属第六人民医院糖尿病研究所共同开展了上海糖化血红蛋白一致性计划（SHGHP）。 该非盈利性地区性合作计划以上海地区3家NGSP认证实验室为核心，组建实验室网络，以定值新鲜全血及新鲜全血比对的形式传递糖化血红蛋白一致性，已得到国家临床检验重点专科项目支持。

      SHGHP主要分为三个阶段：第一阶段旨在进行参考实验室的性能验证，发现三家检测单位全血HbA1c检测值具有一致性，每次检验10-20份样品，经过多次比对证实检验结果均准确且高度一致，可为样品定值；第二阶段以参加实验室初步调查的9家三级医院为主，发现在校准后9家三级医院间平均CV＜5%，检测值与参考实验室定值偏差＜8%，通过率较好；第三阶段则扩大到一、二级医院，进行全血标本比对和全血校准品校准，包括15家三级医院、33家二级医院、32家一级医院及其他5家医院。实验证实全血校准后CV下降，且稳定于5%以内，一、二级医院与三级医院间差距缩小，通过率保持在85%以上，同时达到NGSP两项标准的实验室显著增加至91.1%。

      上海市临检中心室间质评调查发现，项目实施后参加实验室的总CV由16.8%下降至4.13%。目前已有85家医院参加了该项目，每年可进行1,200,000例检测，HbA1c检测结果准确性得到保障。SHGHP项目正逐步稳妥向周边地区辐射，改为每三个月一次，且判断标准更为严格，旨在为上海地区以及更大范围的HbA1c检测结果一致性做出贡献。

自：中华检验医学网