都市妇女过度筛查沙眼衣原体和淋病

检验医师

目的：本研究的目的是在性传染疾病（STI）高危社区中确定沙眼衣原体（CT）和淋球菌（NG）在高STI风险、年龄较大妇女中的患病率。此外，我们探讨了STI的风险因素和CT/NG之间的联系，以确定过度筛查妇女的比例。

研究设计：我们回顾性分析了女子在都市教学机构妇科门诊就诊时行CT/NG测试或筛查且年龄≧25岁的妇女的资料。排除标准包括怀孕和HIV感染。我们对资料进行描述性统计、单变量分析和Logistic回归分析。

结果：658例妇女符合条件。CT/NG阳性的平均年龄为30岁（范围：26～41岁）。衣原体和淋病患病率分别为1.7%（11/658）和0.3%（2/658）。所有阳性结果均来自测试有症状或性病接触、任何年龄段的妇女和≧40岁的妇女。在校正了年龄后，我们发现，有症状的妇女CT/NG测试呈阳性的可能性增加3倍（校正OR：3.4；95% CI：1.1～10.3），而STI暴露的妇女高10倍（校正OR：10；95%CI：1.9～52.5）。在无症状的非STI暴露的妇女中，多个性伴侣（P =1.0）、异常的检查结果（P =1.0）以及既往STI史（P =0.35）与CT/NG无关联。21%的妇女过度筛选（141/658），均为更年期、子宫切除术后或年龄>40岁。

结论：即使在STI高发人群中，老年妇女的CT/NG发生率也很低。在本研究的队列中，超过20%妇女可不评估CT/NG，而不会影响阳性结果的检测。过度筛查发生在绝经期、过子宫切除术以及年龄>40岁的无症状、非STI暴露妇女。

在美国，每年估计有280万衣原体感染和和820,000淋病感染。美国预防服务工作组（USPSTF）建议所有<25岁和≧25岁、STI风险增加的妇女每年筛查。高风险性行为包括更换新性伴侣或多个性伴侣、从事性交易、不持续使用避孕套以及酒后或吸毒后性行为。此外，USPSTF指出，黑人妇女衣原体和淋病风险增加，因此，可考虑每年的筛查。

沙眼衣原体（CT）和淋病奈瑟氏球菌（NG）感染可导至育龄期妇女显著的急性和慢性发病，包括盆腔炎、不孕症、异位妊娠和慢性盆腔疼痛。通过筛查的二级预防可起到重要作用。然而，在年龄较大的妇女中无指征行CT/NG筛查，而不是在STI高发人群中，可能会导至医疗负担加重。

研究已经证明，年轻女性往往筛查不足，而老年妇女可能过度筛选。Tao等发现，65%的CT/NG检查是在25～44岁的妇女中进行。在这个年龄组中，只有56%检查是因为出现症状或妊娠。余下的44%是否是不必要的筛查，目前还不清楚。

由于缺乏在STI高发区域老年妇女的数据以及指南推荐停止筛查的年龄的直接证据，本文试图确定在STI高发社区≧25岁妇女CT/NG的发生率。此外，我们探讨STI的风险因素和CT/NG之间的联系，并确定过度筛查的比率。

材料和方法

我们对位于Baltimore的约翰霍普金斯医院的妇科门诊就诊行CT/NG检查的妇女进行横断面研究。因为Baltimore是STI高发区，我们按照USPSTF建议对所有妇科门诊行作CT/NG筛查。怀孕或感染艾滋病毒者排除，因为这些人群的筛查指南与健康妇女的不同。其他的排除标准包括病历不完整（缺少CT/NG测试结果或临床记录）和CT/NG测试结果不明确。

在Baltimore，2009年和2010年的衣原体感染率分别为每十万人中1221.3和1329.1例，超过全国的感染率。2009年和2010年的淋病感染率分别为每100,000人中449.7和509.7例，这是全国的4～5倍。CT和NG在所有13～69岁年龄组中的临床发病率分别为6.4%和1.9%。CT和NG在年龄<25岁妇女的患病率分别为11.6%和3.7%。

结果

在2年的研究期间，总计纳入720例非妊娠HIV阴性的妇女，其年龄为25～69岁。62例患者被剔除，因为缺少记录（病历或测试结果），余下658例符合条件的患者（91.3%）。约2%的患者（13/658）CT/NG测试结果阳性，所有都为黑人妇女。具体来说，CT和NG的患病率分别为1.7%和0.3%。

在2009年，268例进行了测试，3例结果阳性（1%）；在2010年，372进行了测试，10例（2.7%）检测呈阳性。年间检测的差异无统计学显著（P =0.16）。33%妇女为25～30岁；35%是31～40岁；32%年龄≧41岁（图）。年轻与CT/NG测试阳性结果相关（P =0.046）。检测呈阳性的最大年龄（共2例）为41岁，他们均在就诊时报道泌尿生殖系统症状。其他资料见表格。

有症状的妇女，无论是否STI暴露

总计有198例妇女（30.1%）出现泌尿生殖系统症状和STI暴露；其中9例（4.5%）CT/NG测试呈阳性。在658例患者中，有190例（29%）只出现症状（未报告STI暴露）；其中7例（3.7%）CT/NG测试呈阳性。与无症状的妇女相比，这些有症状的妇女CT/NG检测阳性的可能性高3倍以上（OR2.9；95% CI 0.98～8.9；P =0.055；校正OR3.4；95% CI 1.1～10.3；P =0.03）。此外，疑似STI暴露有8例（1.7%），其中2例STI暴露的患者（25%）CT/NG检测阳性。与未报告STI暴露妇女相比，STI暴露妇女CT/NG测试呈阳性的可能高10倍（OR 10.5；95% CI 2.1～53；P =0.004；校正OR10；95% CI 1.9～52.5；P =0.006）。

未STI暴露的无症状妇女

共有460例无症状妇女，没有报告STI暴露；4例患者（0.87%）CT/ NG测试呈阳性。11例（2.4%）要求STI筛查，因为多个性伴侣，但结果均为阴性。240例患者既往STI史（52%），其中衣原体有142例（59%），淋病有84例（35%），毛滴虫有93例妇女（39%），生殖器疱疹有40例（17%），梅毒有16例（7%）。其中1例既往STI史的无症状患者（0.42%）CT/NG测试呈阳性。在无症状、无STI暴露的妇女中，多个性伴侣（P =1.0）、窥器异常发现（P =1.0）和既往STI的个人历史（P =0.35）与CT/NG结果阳性并没有显著相关，无STIE暴露的女性。3例没有任何风险因素的妇女CT/NG结果阳性，均为40岁。

筛查过度

我们试图确定哪些临床因素如果存在的话，则所有CT/ NG结果阴性；如果去除，可能会避免过度筛查。症状、STI暴露、年龄较小是重要的临床因素。所有的阳性检测结果均与这些因素有关。因此，21%的妇女（141/658）可避免CT/GC评价，而不会影响阳性结果。在筛选中发生谁是绝经或过子宫切除术（n=54）女性，谁是>40岁（n=87）。过度筛查发生在绝经期、过子宫切除术以及年龄>40岁妇女。

总之，据估计，约20%的接受妇科评价的妇女为过度筛查。我们的研究结果证实，在出现泌尿生殖系统症状或STI暴露的任何妇女行CT/NG检查是合理的。尽管我们的数据很有限，建议应遵守USPSTF指南，对无症状、无STI暴露的更年期妇女可不行筛查。最佳的筛查终止年龄尚不明确。

作者：Jackson JA, McNair TS, Coleman JS

来源：Am J Obstet Gynecol. 2015 Jan;212(1):40.e1-6

译者：程冉（四川大学华西第二医院）