关于脑静脉血栓的病因、诊断与治疗，你知道多少

检验医师

脑静脉血栓形成（CVT）是一组具有较大异质性的临床血管综合征，文献报道CVT发病率较低，为所有卒中类型的0.5%～1%。不过随着现代疾病谱的变化以及诊疗技术的发展，越来越多的CVT患者被发现并获得诊治。CVT病情严重可危及生命，急性期的死亡率为3%～15%，但经过治疗很多患者可以痊愈。这要求我们在临床工作中高度重视CVT的诊治。
脑静脉血栓形成的特点
起病形式急性或亚急性起病，但不同于心源性脑栓塞或脑动脉血栓形成等疾病可在数秒、数分钟起病达到高峰，虽CVT也可出现急性偏瘫等症状，但仔细询问病史，常有发展过程，在临床诊断 与鉴别诊断时需注意。
发病年龄以中青年居多，国际脑静脉及静脉窦血栓形成研究（ISCVT）资料显示，78%的患者＜50岁，20～40岁是发病高峰，而这正是生活及工作的黄金时期，相对于脑动脉系统血栓形成发病高峰在60岁左右，CVT对社会、家庭和个人的影响更大。
病因复杂多样CVT的病因构成与脑动脉系统血栓形成存在显著差异，高血压、糖尿病、血脂紊乱等脑梗死常见危险因素并不是CVT的主要病因，CVT更常见的是系统性病变因素，有时常常几个病因同时存在。
发病机制独特
多种病因导至的高凝状态导至血栓形成是CVT的主要发病机制。静脉窦或静脉血栓形成后导至脑静脉和毛细血管压力增高，脑灌注降低、缺血性损伤，或血管源性水肿，或血管破裂出血。
临床表现变化多样，头痛是常见表现，可伴有恶心、呕吐、惊厥发作等，还可表现为视力减退及意识障碍等。但不同静脉血栓形成导至的临床表现迥异，可表现为精神异常、失语、脑神经麻痹、偏瘫等。定位诊断要结合脑静脉系统解剖，掌握不同静脉窦、脑深静脉及皮层静脉血栓形成的特点。尤其要重视脑深静脉血栓形成，如果治疗不及时，往往预后不良，甚至导至死亡。当然，有时脑静脉系统广泛受累，静脉窦血栓合并脑深部静脉血栓形成，病情更加危重，这对早期诊断及时治疗提出了更高的要求。
脑静脉血栓形成的诊断
CVT的诊断要遵循“早期诊断、病因诊断”的原则。在早期诊断环节，由于临床表现提供的诊断线索往往非特异性，因此不仅要求医师熟悉临床症状的诊断与鉴别诊断，还要重视辅助检查的重要价值，其中尤为重要的是提高颅脑计算机断层扫描（CT）、计算机断层扫描静脉成像（CTV）、磁共振成像（MRI）及磁共振静脉成像（MRV）等影像学判读水平。在总结分析临床病例后常常发现，很多CVT的影像学特征被忽略，“视而不见”是导至延误诊断甚至误诊的主要原因。重视影像学的线索，如发现静脉窦血栓的直接征象，往往在诊断上带来“豁然开朗”“柳暗花明”的转折。不过这也给我们提出了较高的要求，要熟悉脑静脉系统的影像学分布及病变特点，才能在判读影像学资料时做到全面有序且不遗漏。当然，有时影像学诊断也存在“陷阱”，如何区别静脉窦血栓形成与脑静脉窦先天发育不良，这时需要结合临床特征及其他辅助检查。（中国卒中杂志第9期）对CVT影像学特点进行较为系统的分析，相信对临床医师影像学判读大有裨益。
早期明确诊断CVT仅是开始，明确病因、治愈患者才是最终目的。由于CVT病因多样，针对病因的治疗才能有的放矢，改善预后。因此，临床上要重视病因的诊断。对于CVT常见的病因，有条件的情况下应进行病因筛查，一方面这将决定治疗方案的选择，与预后直接相关；另一方面，这也关系到治疗疗程的长短。可见，对CVT的诊断，病因诊断是核心。
脑静脉血栓形成的治疗
CVT的治疗采用“综合治疗”的原则。抗凝治疗是目前指南推荐的核心方案，急性期低分子肝素与普通肝素都是可以选择的方案，急性期后则过渡到华法林抗凝治疗。针对病因的治疗也是综合治疗的核心，如肾病综合征患者出现CVT，在抗凝的基础上需要对原发病进行治疗，激素治疗是常选择的方案。对于有短期诱发因素的CVT，抗凝治疗通常为3～6个月，但对于不能去除病因的患者，如系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematous，SLE），在原发病治疗的基础上，可能需要长期甚至终身抗凝治疗。血管内介入治疗如静脉窦取栓、溶栓治疗，还处于临床个体化运用的阶段，尚需结合患者临床病情，非常规推荐治疗，有待进一步研究。
尽管缺乏恶性大脑中动脉梗死去骨瓣减压治疗那样的临床随机对照试验（RCT）研究，但需要提及的是对于重症CVT，去骨瓣减压治疗是可选择的方法。
不过由于抗凝治疗增加脑出血的风险，近来有分析认为抗凝治疗CVT有害，可能增加患者死亡率。虽然CVT急性期脑出血并不是抗凝治疗的绝对禁忌证，但仍需权衡获益与风险，尤其在口服华法林时更应重视出血的风险评估。
脑静脉血栓形成的诊疗流程
临床情况千变万化，应结合患者的具体情况实施诊治。本专题对特殊人群（孕产妇）及特殊部位（脑深静脉）CVT诊治进行论述，希望能从个体化治疗的角度为临床医师决策提供参考。

展望
尽管目前指南仍推荐抗凝治疗，但也有必要开展进一步研究对抗凝治疗进行优化，如剂量、疗程的选择等，抗凝治疗与血管介入溶栓治疗的比较研究也正在进行中。新型抗凝药物能否在CVT的治疗中发挥新的作用，有待于进一步研究，令人期待。