病理诊断与现代医学模式 ------从CIN说起

检验医师

某天读片时，遇见3例宫颈活检，虽然都是高级别CIN，但镜下表现有所不同，诊断报告的书写也有所不同。我把这3例切片交给一位年轻医师阅读，然后一起讨论各例的特点与诊断。由于时间宽松，我们说着说着，竟然从病理诊断说到现代医学模式，想起来有点意思，特整理加工出来，供大家参考。

第一例，宫颈鳞状上皮呈乳头状增生，细胞异形且比较一致，累及上皮全层。据临床描述，可疑有浸润，但切片中见基底膜完整。因此诊断报告原位癌，并注明其乳头状生长，取材表浅，不能确定有无浸润。言外之意是可能有浸润只是没看到，希望临床重视。所以使用原位癌的名称，主要是考虑到癌症涉及到医保的报销问题。曾经遇到几次保险公司来咨询疾病名称问题。对于原位癌(以及导管内癌、黏膜内癌)，解释为早期的癌，对于某些险种，保险公司可能理赔。而CIN尽管也包含有原位癌甚至累及腺体，因为诊断名称内没有癌这个字眼，保险公司是不会理赔的。现在的医师在诊治疾病的同时还要考虑患者的经济负担和医保报销问题，这是与社会性有关的问题。

第二例，宫颈上皮不典型增生，细胞异型性更明显，并有很多典型的挖空细胞形成。但是诊断高级别CIN，却没有直接报告HPV感染，而是建议检测HPV-DNA。为什么呢?因为HPV感染与性传播有关，没有病原学证据，不宜直接报告。否则可能引起不必要的麻烦。过去曾经见过因病理报告直接诊断尖锐湿疣或HPV感染引起夫妻反目的事例，一方怀疑一方否认，岂能不闹矛盾?如果我们获悉相关病史，又有确实的病原学证据，就不至于陷入这些纠纷中去。医师在诊治疾病的同时还要考虑患者的心理负担问题，这是与心理学有关的问题。

第三例，宫颈鳞状上皮不典型增生，累及上皮全层1/2以上，诊断高级别CIN也够了，但是报告CIN Ⅱ级更准确，并能提醒临床医师慎重处理。按照美国阴道镜和宫颈病理协会(ASCCP)2001年的指南，对于CINⅡ、Ⅲ级推荐采用宫颈锥切作为主要的治疗策略。宫颈锥切包括冷刀锥切术(cold knife conization, CKC)和宫颈环形电切术(loop electrosurgical excision procedure, LEEP),具有阻断CIN发展、早期发现宫颈癌、保留子宫和生育功能等作用。但2006年的《ASCCP循证医学指南》则认为，青春期与年轻的成年妇女其CIN Ⅱ、Ⅲ多数可以自发的衰退，因此对这些妇女做谨慎严格的观察随访是恰当的，而直接行LEEP是不恰当的。可见CIN的诊断与治疗关系密切，观念也在不断改变，我们做诊断时应考虑到它对患者的后续治疗的影响，在患者有可能遭受过度治疗的情况下，我们措辞谨慎的病理报告可能有一点保护作用。这是与生物医学有关的问题。

现代医学已经由生物医学模式进展为社会-心理-生物医学模式，这3个病例是否能诠释一下这个模式呢?当然，这个模式的内涵远不止这些。

（转自华夏病理网）