临床试验的挑战在于缺少专业现场管理组织

千姿百态

一项临床试验，在具体医院或科室的实施层面，可能只有20%的工作量依赖于研究者的医学背景，需要他们来做医学判断及处置，而剩下的80%的工作量属于项目管理工作范畴的事务性非医学工作。在国外，临床试验主要研究者（以下简称“PI”）是有一个固定团队来做临床试验的，通常包括项目经理、药剂师、研究护士、协调员，甚至洽谈项目的商务人员。而中国的国情是实行医院临床试验机构准入制，医院必须达到CFDA的各种要求，才会被授予做临床试验的资质。但是具体做试验的时候，PI是否有足够的时间、人力资源、设施和经验等等去满足项目要求，都成了奢望。

正因为中国的医院中缺少编制及专业试验人员，临床研究协调员（以下简称“CRC”）才应运而生。CRC及临床试验现场管理组织（以下简称“SMO”）在中国的发展始于2009年。经过5年的发展，CRC对整个中国临床试验产业的价值及作用得到了充分的认识和肯定。越来越多的医药企业经历了从否定、怀疑、犹豫、尝试到全力支持的颠覆性转变。随着越来越多的机构开始接受外面的CRC进驻，业界开始思考如何建立相关管理制度、有效机制来提高本机构的管理水平，其中涌现出了各种各样的认识和争鸣。

CRC不是医生助理

很多医药企业最初对CRC的理解就是帮医生找个助理，处理填表、整理文件、安排患者随访等事务，是个低端的劳力型业务。而大多数2009年后出现的SMO公司也是这么认为，当接到需求后，其就从市场上招聘有医药背景的员工，经过简单培训，然后派驻到医院，美其名曰由PI来管理和分配工作，但其实大量培训和监管的任务落到了医药企业的临床监查员（以下简称“CRA”）身上。这种类型的CRC，只是把中国原来“CRB”（既做CRA，又做CRC的中国奇特现象）的CRC工作剥离了出来，让他可以光明正大地帮助医生做些辅助工作。其实质是医药企业只花钱解决了人手问题，而培训及监管等重要环节都被忽略了，甚至有些医院自发培养一批CRC，来做项目。但从申办角度来看，这是一个很大的进步，至少医疗机构拥有了CRC，申办者可以有针对性进行培训和监管了。

这种类型的CRC没有系统支持及约束，要么只极其机械地数据录入，要么就是无所顾忌，无视ICH-GCP（药物临床试验管理规范）的要求什么都去做，这种CRC给医院和医药企业都带来了巨大的风险。到后来医药企业不得不提出要求，对每一个CRC都进行面试，寄希望于像选彩票一样找到一个又有经验、又有能力、还懂各种合规依从性的超级无敌CRC，但市场快速地让这种CRC成为了极其稀少的资源。

另外，医院培养的CRC，虽然便于管理，但是面临两个问题：

首先是医院有足够多的编制来雇佣够数量的院内CRC吗？临床试验有的时候很多，有的时候少，谁来支付空闲时的人员成本？

其次，即使院内CRC有标准操作流程和培训，甚至有的已经有系统（项目管理系统，意指基于文件、流程、制度、培训和人员等的整体项目管理系统，并不单指电子或文件系统），谁来负责及管理院内CRC在试验过程中的行为呢？答案是PI。可是我们所有人都知道这个答案不可靠，中国医院的管理体制以及繁重的医疗任务，很难做到让PI腾出一定的时间来确保临床试验的质量。还有一个途径是靠CRA来监管，但国内前几年CRA的泡沫增长，已经导至CRA水平参差不齐，CRA是否足够专业称职，仍然是一个问题。

从医药研发企业角度讲，假设运气很好能找到一个既配备CRC的医院又赶上一个有充足时间的研究者，还得遇上一位又有经验还称职的CRA。但现在一个试验动则覆盖10~20家医院，我们能选出20个一样质量标准的医院吗？20个医院内的CRC标准是一样的吗？而参与监查的CRA标准是一样的吗？这都是需要打问号的。

SMO可以成为一个行业

那么与SMO合作共同开展临床试验呢？据悉已经有医疗机构开始在为研究者和医药研发企业推荐外部CRC。医院机构和SMO签署协议，医药研发企业付钱给机构，机构再负责付钱给SMO。这从GCP角度讲，算是零风险的业务模式。

但是这种模式也有值得商榷的地方。

例如，医疗机构和SMO签约，意味着医疗机构就要担当选派SMO的职责。医药企业可能最希望使用这种模式，因为这样的话，其对临床试验的最终结果就不再负有责任。那么，医疗机构是否有足够的时间及质量标准来衡量一个SMO是不是可以提供合格的CRC？即使是合格的CRC，在项目中是不是可以专业到不违背GCP？在试验中谁来监管CRC的行为？都是这种模式需要考虑的问题。

另外，从单个医疗机构的需求来看，它的目的就是希望能够找到一个合格的CRC，减轻医生的负担，提高试验的质量。但有一点很重要—那就是医疗机构引进的外部的CRC，如何确保不给医疗机构带来风险，同时有足够的人力、时间、系统来确保CRC在试验中合规。这是医院要考虑的首要因素。

而作为医药企业，它考核的永远是整个临床试验项目的成功，不是一个医院的成功，也不是考虑一个医院的人手问题，而是考虑一个医院的整体质量和进度问题。医药企业要的是整个项目所有的CRC在同一个质量水平，配备了CRC的项目能够像西方医院一样管理良好，自我推进项目进度和确保试验质量，能够让CRB回归CRA，能够减少CRA的投入，提高CRA的产出。

所以在目前阶段，让医药企业参与到选择SMO的工作里，签署三方协议，既可让医药企业对于临床试验的费用支出有明确的概念，更为重要的是可以借它的资源和技术力量来评估一个SMO是否合格，这应该是目前阶段比较符合中国国情的合同模式。因为选择一个合格的SMO，不仅仅是面试他的CRC，更要去他公司里看它的SOP、IT系统，培训技术体系以及是否符合医药企业合规依从性等。

中国的医院考核走的是科研道路，实际是缺少科研队伍的。医院除了做临床试验外，还需要做很多研究者主导型临床试验，药物经济学与结果研究等等。如果有一天中国医院的PI可以自己支配雇佣人才来做科研，可能就没有CRC的市场了。现在没有的情况下，临床试验中需要能够提供专业的试验人才，拥有完善的试验执行系统，具备广泛的医院资源，拥有庞大的临床试验数据库的商业化的SMO。

每个在这个行业里的人，医疗机构、研究者、院内CRC、外包CRC、管部门、企业、CRO、SMO对这个行业的看法都是对行业有益的，就如有人一直强调SMO必须拥有医院才能叫SMO一样，这种争议带来的效应是我们在这个行业的每一个人都在探索，为中国的临床试验找到一个行之有效的解决方案。

SMO在被企业和机构广泛接受的时候，却鲜有人从一个产业角度来看待这个已经不新的业务。

SMO产业的核心不在于钢筋水泥的医院或病房，而在于为产业直接提供服务的CRC，更在于升华于有形之上的管理系统和创新理念。临床试验大数据时代终将在SMO蓬勃发展中轰轰烈烈袭来。

来源：《E药经理人》

2014年11月刊,作者系普蕊斯(上海)医药科技开发有限公司CEO。