正确应用药敏标准， 向临床报告准确的药敏结果

检验医师

作者： 卫生部临床检验中心—胡继红 卫生部北京医院检验科—胡云建

临床合理应用抗菌药物，离不开微生物室对病原菌的诊断和药敏报告，因此，正确的判断致病菌，采用规范的药敏方法、正确应用药敏标准并准确报告，给临床治疗提供合理依据。

一、什么情况下做药敏试验

做药敏试验的原则是只对与感染相关致病菌或可能致病菌做药敏试验，否则将导至不必要的治疗。做药敏需考虑的主要因素如下：

1、标本来源

（1）无菌部位标本分离的细菌最具临床意义，如脑脊液、血液、体液和骨髓等。血、无菌体液标本中分离的任何细菌均需做药敏试验，除外血培养单次分离的芽孢杆菌属、棒状杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌（不包括路登葡萄球菌）；除外无菌体液中分离的芽孢杆菌属。如果多次培养分离出以上所示同一种细菌，仍需做药敏试验）。

（2）来自正常菌群或污染部位的标本

需做药敏试验的情况如伤口、脓肿和来自其他污染部位标本，培养生长1或2种中量或大量可能病原菌；质量合格痰标本培养生长1或2种中量或大量可能病原菌。对正常菌群或污染菌不做药敏试验。

2、不能预测治疗用药的敏感性

如伤口分离的化脓链球，因通常对青霉素敏感，不用做药敏试验；如伤口分离的金黄色葡萄球菌，因敏感性不可预测，需做药敏试验。

3、定量培养

以下情况需做药敏试验：

（1）中段尿标本菌落计数>105CFU/ml，且分离到1种或2种可能致病菌；女性有临床症状患者分离到1种致病菌，菌落计数≥10,000CFU/ml；从65岁以上患者留置导尿管取尿标本，菌落计数>10,000CFU/ml纯培养；直接导尿或膀胱镜等采集尿标本，纯培养或分离到2种致病菌，每种菌的菌落计数均>1000CFU/ml。

（2）静脉插管尖端分离的凝固酶阴性葡萄球菌>15个菌落。

4、其他微生物的存在和定量

正常菌群的存在和定量是重要的考虑因素。通常对纯培养细菌做药敏试验，混合细菌生长是否做药敏试验不确定。需做药敏试验的定量培养支气管镜采集标本: 保护毛刷标本生长≥103CFU/mL、支气管肺泡灌洗液生长≥104CFU/mL（或半定量为中量/大量并多于正常菌群）分离培养出的下呼吸道致病菌、厌氧菌（只限保护毛刷标本）、定量计数≥103～104CFU/mL纯培养物、任何数量的铜绿假单胞菌等。

5、患者年龄

分离自特定年龄组的一些细菌有必要做药敏试验，如痰培养正常菌群中存在中量流感嗜血杆菌，2岁儿童患者需做药敏试验，而成年患者不做药敏试验。

6、独特的宿主因素

（1）正常免疫患者遵循一般规则；免疫抑制患者对一些条件致病菌也需做药敏试验；

（2）对选用药物过敏，如从青霉素过敏患者分离的化脓链球菌，用红霉素治疗无反应，需做药敏试验。

二、哪些情况无需做药敏试验

1、对天然耐药的细菌/抗菌药物组合

与获得性或突变耐药相反，天然（固有）耐药是几乎所有细菌种的特性。药物的抗菌能力临床表现不足或固有耐药，将导至临床治疗无效。这种情况下无需做药敏试验。肠杆菌科对三代头孢菌素、头孢吡肟、氨曲南、替卡西林/棒酸、哌拉西林/他唑巴坦和卡巴培南类无天然耐药。枸橼酸杆菌属、产气肠杆菌属、变形杆菌属、普罗菲登菌属、粘质沙雷菌对其他β-内酰胺类（青霉素类及酶抑制剂复方药物、一代、二代头孢菌素和头霉素等）有不同程度的天然耐药谱。了解细菌的天然耐药可评价试验方法的准确性；可帮助识别常见表型；可帮助核实累积药敏试验的数据；出现1%～3%的敏感结果可能是方法学差异、突变、或低水平耐药表达造成的。应审核上述报告中“敏感”的结果，并重复试验以确认鉴定和药敏结果是否正确。

2、不能常规报告的菌株/抗菌药物

对从脑脊液分离的菌株不能常规报告的抗菌药物，除了口服抗菌药物、第一、二代头孢菌素（头孢呋辛注射剂除外）、克林霉素、大环内酯类、四环素类和氟喹诺酮类，还包括头霉素类药物（如头孢西丁、头孢美唑和头孢替坦）。

3、腐生葡萄球菌引起尿路感染无需常规做药敏试验

三、对临床少见菌不必常规做药敏试验

对临床少见菌及苛养菌引起的感染无需做药敏试验，临床通常经验性用药，仅当临床需要或重症感染时，或药敏结果对治疗很重要时才做药敏试验。因此，准确鉴定病原菌直接影响到临床选药和治疗。多杀巴斯德菌属及侵蚀艾肯菌（常见于动物咬伤感染）常规用药为阿莫西林/棒酸。棒状杆菌属、JK棒状杆菌、解尿棒状杆菌通常对β-内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类耐药。红斑丹毒丝菌和多数乳杆菌属对万古霉素天然耐药；产单核李斯特菌对头孢菌素类天然耐药；明串珠菌属、片球菌属对万古霉素天然耐药但对β-内酰胺类、氯霉素和氨基糖苷类敏感。卡他莫拉菌产β-内酰胺酶，对青霉素和氨苄西林耐药，但很少对大环内脂类耐药。在经验性治疗时应避免使用天然耐药的药物。

四、依据药敏标准，选择正确的药敏方法

1、只用MIC方法检测的情况

（1）根据标本来源：CSF标本中分离的肺炎链球菌必须用可靠的MIC法常规检测并报告青霉素、头孢噻肟或头孢曲松、美罗培南结果。分离株来自细菌性心内膜炎、脑膜炎、败血症、骨髓炎、免疫抑制患者、人工瓣膜、人工关节感染，当临床治疗无效时，用MIC法检测。分离于正常无菌部位（如脑脊液、血液和骨髓等）的草绿色链球菌对青霉素和氨苄西林，用MIC法检测。

（2）根据菌株/抗菌药物：检测肺炎链球菌的头孢吡肟、阿莫西林、阿莫西林/棒酸、头孢呋辛、厄他培南、亚胺培南需用MIC法；葡萄球菌属和肠球菌属对达托霉素，肠球菌万古霉素中介、洋葱伯克霍德菌对氯霉素、左氧氟沙星和替卡西林/棒酸，嗜麦芽窄食单胞菌对头孢他啶和替卡西林/棒酸，其他非肠杆菌科细菌（包括假单胞菌和其他非苛养的、非发酵葡萄糖的革兰阴性杆菌）药敏试验。

2、选择正确的药敏方法

金黄色葡萄球菌的头孢西丁纸片法或MIC法可判断mecA 阴性或阳性。用头孢西丁和苯唑西林同时检测金黄色葡萄球菌或路登葡萄球菌，只要其中一个耐药，既报告“苯唑西林耐药”[6]。一些苯唑西林MIC在0.5～2μg/mL的凝固酶阴性非表皮葡萄球菌并不携带mecA基因，苯唑西林折点（≥0.5μg/mL）高估了这类菌的耐药性，因此，由这类菌引起的严重感染，应补充检测mecA或PBP2a，或采用头孢西丁纸片法确认。头孢西丁纸片法是检测mecA介导的苯唑西林耐药表型的凝固酶阴性葡萄球菌的最好方法[6]。大部分路登葡萄球菌不产mecA基因，75%菌株不产β-内酰胺酶，但采用金黄色葡萄球菌药敏折点[9]。检测葡萄球菌对万古霉素敏感性应采用MIC法，纸片法不能区分金黄色葡萄球菌的敏感与中介（VSSA和VISA）及凝固酶阴性葡萄球菌

的敏感性。万古霉素纸片（30μg）可检测含vanA基因的VRSA，纸片周围完全没有抑菌环，需确认菌株鉴定结果。

五、对罕见耐药表型复核结果

1、罕见的耐药表型

是指一些细菌对特殊的抗菌药物尚未报道过耐药，或极少见耐药，如：流感嗜血杆菌对卡巴培南类、第三、四代头孢菌素、氟喹诺酮类不敏感，对氨苄西林耐药但不产β-内酰胺酶；淋病奈瑟菌对第三、四代头孢菌素不敏感；脑膜炎奈瑟菌对第三、四代头孢菌素、对美罗培南、米诺霉素不敏感；肺炎链球菌对利奈唑烷、万古霉素不敏感；β-溶血链球菌对氨苄西林或青霉素、第三、四代头孢菌素不敏感；草绿色链球菌对达托霉素、厄他培南或美罗培南、万古霉素不敏感；金黄色葡萄球菌万古霉素中介度等。

2、对罕见耐药表型应采取措施

对于只有敏感解释标准，而检测为非敏感的菌株，应采取如下措施：

（1）换一种方法复核鉴定和药敏结果或送参考实验室；药敏结果复核应采用CLSI参考方法，如肉汤微量稀释法、琼脂稀释法或纸片扩散法，或一种FDA通过的商品化试验。

（2）金黄色葡萄球菌万古霉素MIC≥8μg/mL结果属罕见，对感染控制和公共卫生部门有重要意义；有些凝固酶阴性葡萄球菌万古霉素中介，但万古霉素耐药菌株少见。

（3）应对C群和G群β-溶血链球菌确认是大菌落，如果氨苄西林或青霉素不敏感则是罕见耐药表型；而小菌落C群和G群β-溶血链球菌归到草绿色链球菌群，药敏解释标准有所不同。

六、连续监测治疗中重复分离株的耐药性发展

开始对某种抗菌药物敏感的菌株在治疗后可发展为中介或耐药，故应对再次分离的相同菌株做药敏试验；如治疗后3～4天可出现耐药的情况：

1、三代头孢菌素治疗肠杆菌属、枸橼酸杆菌属和沙雷菌属，这类细菌因产生去阻遏AmpC型β-内酰胺酶而发展为耐药；

2、所有治疗铜绿假单胞菌的抗菌药物及治疗葡萄球菌的喹诺酮类；

3、万古霉素敏感金黄色葡萄球菌（MRSA）在延长疗程期间可发展为中介（VISA），MIC为4～8μg/mL,适合的方法用Etest或含6μg/mL万古霉素脑心浸液平板。

实验室应了解患者的特殊情况和病情的严重性（如从早产儿血培养中分离出阴沟肠杆菌），并与临床医师协商后明确对重复分离菌株何时重复检测药敏试验。

七、通过检测耐药机制，正确解读药敏结果

1、β-内酰胺类药物的耐药机制

（1）对葡萄球菌临床分离株检测甲氧西林耐药是强制性的。所有对甲氧西林、苯唑西林和/或头孢西丁耐药或mecA基因、PBP2a试验阳性的葡萄球菌，应认为对现有的β-内酰胺类耐药，包括青霉素类、β-内酰胺/β-内酰胺抑制剂复合药物，头孢类（除外新的抗苯唑西林耐药金黄色葡萄球菌活性的头孢菌素，如头孢洛林和头孢吡普）和碳青霉烯类体外可能敏感，但临床无效。

（2）肺炎链球菌：对β-内酰胺类耐药较常见，用苯唑西林纸片筛选试验，抑菌圈直径为20mm以上，则报告青霉素敏感；若直径为19mm以下，则需对无菌部位来源的菌株检测青霉素、头孢噻肟/头孢曲松或美罗培南MIC值并报告敏感性。

（3）草绿色链球菌：为肺炎链球菌开发的苯唑西林纸片筛选试验用于草绿色链球菌不够敏感，青霉素和氨苄西林必须检测MICs。如果青霉素耐药则需检测氨苄西林（阿莫西林）和头孢噻肟（头孢曲松）的MICs，且不能根据青霉素结果判断头孢菌素和卡巴培南的敏感性。

（4）肠球菌属：如果氨苄西林耐药则报告对脲基青霉素类和碳氢霉烯类耐药，肠球菌属因产β-内酰胺酶引起的耐药机制非常罕见，屎肠球菌对氨苄西林耐药是因PBP5导至对β-内酰胺类药物的亲合力降低。

（5）肠杆菌科：肠杆菌科细菌的耐药机制复杂，按照检测耐药机制判断头孢菌素和卡巴培南的敏感性报告药敏结果已带来很多问题，2010年后CLSI根据药代动力学/药效学（PK/PD）性能评价和有限的临床资料，修订了部分头孢菌素（头孢唑啉、头孢噻肟、头孢他啶、头孢唑肟和头孢曲松）和氨曲南、碳青霉烯类药敏判断折点，并注释了新折点对应的用药方案。

EUCAST标准认为，降低肠杆菌科对头孢菌素、氨曲南和碳青霉烯类的敏感判断折点，既可检测出有“临床意义”的耐药机制，包括ESBL、质粒介导的产AmpC酶菌株；卡巴培南酶（A、B和D类酶）及联合（去阻遏AmpC酶或产ESBL和通透性降低等）耐药机制，而无需做ESBL或改良Hodge（MHT）确认试验，缩短了报告时间；且动物模型、PK/PD分析及蒙特卡罗公式均支持这种修订，临床效果与MIC值的相关性也好于报告产ESBL。采用修订后折点，可减少因报告产ESBL而更多使用卡巴培南类和氟喹诺酮类药物，可减少对产卡巴培南酶等耐药机制菌株的选择性压力。对于常规使用纸片法，以及能升级至2010年后CLSI药敏标准新折点的商品化药敏系统（药敏测试浓度能覆盖新修订折点及软件升级）的实验室，从个体化治疗、医生选药方面来看，特别是各级医院开始执行政府抗菌药物分级管理的背景下，采用修订折点是有积极意义的。

CLSI还重新评估了头孢菌素及静脉用头孢呋辛、头孢吡肟、头孢替坦和头孢西丁的折点，头孢西丁现有折点仍符合当前临床试验数据和PK/PD；头孢替坦因无足够数据支持而未改变折点；头孢呋辛和头孢吡肟依据标准推荐的剂量治疗不用更改折点。CLSI未评估拉氧头孢、头孢西尼、头孢孟多和头孢哌酮的折点，如果考虑使用这些药物治疗大肠埃希菌、克雷伯菌或变形杆菌引起的感染，仍需进行ESBL试验。

（6）流感嗜血杆菌：产β-内酰胺酶引起对氨苄西林和阿莫西林耐药（TEM-1型）。而β-内酰胺酶阴性氨苄西林耐药株（BLNAR）的耐药机制是ftsI 基因发生突变，导至PBPs对β-内酰胺酶的亲和力降低[13]，BLNAR菌株对氨苄西林与?-内酰胺酶抑制剂的复方药物、一代和二代头孢菌素耐药。

（7）淋球菌：产β-内酰胺酶阳性造成对青霉素、氨苄西林和阿莫西林耐药。用β-内酰胺酶试验可快速、准确检测质粒介导的青霉素耐药。染色体介导的耐药通过纸片法或琼脂稀释MIC法检测。

2、大环内脂类药物的耐药机制

虽然大环内酯类，林可酰胺类和链阳菌素具有不同的化学结构，但却有类似的作用机制，并可受相同的耐药机制影响。如果检测到所有菌对红霉素敏感，中度敏感或耐药，可根据红霉素结果报告同一类药物的敏感性，如红霉素、克拉霉素。如果葡萄球菌属、来自青霉素严重过敏妊娠妇女的B群链球菌时，红霉素耐药但克林霉素敏感，需做克林霉素诱导试验（D试验）检测MLSb 的耐药情况，若为阴性，则报告克林霉素敏感；若为阳性，由于产生了rib耐药基因使MLSb耐药或产生泵的外排机制，则报告克林霉耐药，并说明“根据诱导克林霉素耐药试验，推测此菌株对克林霉素耐药。在某些病人克林霉素可能仍有效”。氨基糖苷类高水平耐药试验可检测一个特定氨基糖苷类药物与β-内酰胺类或糖肽类药物是否存在协同作用。喹诺酮类抗菌药物对革兰阴性菌及革兰阳性菌分别以DNA促旋酶及拓扑异构酶IV作为首要作用靶位，所引起的耐药表型与耐药机制的关系在此不再赘述。

综上所述，不论是CLSI药敏标准还是EUCUST药敏标准，由于目前临床折点的含义并不都是最佳折点，因此，根据微生物、PK/PD和临床效果不断修订后的结果，应能显示出MIC值与临床预期效果更符合，药敏标准的发展方向是预测抗感染治疗的预后，而不是为了能检测细菌中出现的所有耐药机制。