抗核抗体阳性的诊断及鉴别诊断思路

检验医师

一.  1.抗核抗体阳性提示患者结缔组织病的可能,但仍要结合患者的临床表现及各结缔组织病的诊断标准.

2.结缔组织病的易感人群一般为中青年女性,老年患者的自身抗体的滴度会升高,但一般为低水平.

3.抗核抗体为一大类自身抗体的总称,ANA阳性进一步分型为针对多种核抗原成份特异性的自身抗体,根据间接免疫荧光的荧光模型(抗原底物为HEP-2和肝片)可区分不同的荧光核型,不同核型也有鉴别意义,如SLE多为均质型.MCTD多为颗粒型

4.不同的结缔组织病可出现特征性抗体:如SLE相关的自身抗体有sm 抗体,ds-DNA 抗体, 皮肌炎相关的JO-1抗体, MCTD相关的u1RNP抗体等等,

5.先了解不同结缔组织病的自身抗体谱,进一步结合临床表现的诊断价值更大.

二.  我们先看看ANA检测的方法和原理，或许这样能使我们明白其中的奥妙。

临床上常用的ANA筛选实验是间接免疫荧光抗核抗体检测（IFANA）。基本原理是患者血清存在的ANA（第一抗体）能与相应细胞核（浆）抗原成分结合，用荧光标记的抗人球蛋白抗体（第二抗体）复染，经过荧光显微镜观察即能反映ANA存在，而且通过对患者血清做一定稀释后的检测还可以对抗体含量做半定量（滴度）测定。

一般超过95％正常人群ANA水平的数值定义为ANA阳性，对大多数实验室而言，通常认为IFANA滴度>1：80为阳性。

ANA阳性可见于多种临床情况，除了自身免疫性风湿病，还可见于各种原因引起的肝硬化、自身免疫性肝病、肿瘤以及少数正常人尤其是老年人，但在正常人种通常IFANA滴度较低。

ANA阳性的意义需结合临床资料综合分析，ANA阳性并不能确立某种临床诊断，反之，ANA阴性也不能排除自身免疫性病。

通常，大多数ANA滴度的高低并非与疾病的活动性平行，所以抗核抗体滴度高未必提示疾病活动，也不一定是治疗的指征。

ANA筛选试验对于SLE是诊断无特异性，正常人中32％在1：40血清稀释可呈阳性，13％在1：80筛选时呈阳性。且假阳性对年龄增长而增多。任何人1：40或1：80ANA试验呈阴性可基本排除SLE诊断（使用皮质激素治疗者除外）。

不同风湿病的IFANA阳性率：

SLE 99％

药物性狼疮 95-100％

SSC 97％

MCTD 93％

SS 90％

PM/DM 78％

RA 30-50％

三.  针对ANA（＋）间接免疫荧光抗核抗体检测法（欧蒙公司）简要说出自己的看法，望各位参考，不对之处，敬请指正。

1. ANA（＋）半定量一般分为（－）、（＋1：100）、（＋＋1：320）、（＋＋＋1：1000）、（＋＋＋＋1：3200）、（＋＋＋＋＋1：10000），临床上如果ANA（＋）滴度≥1：1000肯定可以考虑为结缔组织病或者自身免疫性疾病。具体是哪一种疾病，要结合其他临床病史、症状体征和实验室结果综合考虑来下结论。

2.如果 对初发患者ANA（＋）≤1：320不能肯定，但也能排除结缔组织病或者自身免疫性疾病可能，也要结合临床病史、症状体征和实验室结果综合考虑来下结论。一般ANA=（＋1：100）时，临床意义也不大。因为除对标本稀释处理之外，实验室在对Hep细胞和肝片质控板免疫荧光吸收值是以1：100为定标。

3.关键的是要对临床免疫性疾病自己要有一定的临床理论知识和临床经验，其中对患者病史的问诊和查体非常重要。根据临床病史、症状体征和实验室结果，关键是自己能否想到或考虑到的问题。“不怕做不到，就怕想不到”。

解决办法：临床实践是良药。

四. 实验室诊断(主要为抗体检查)

ANA阳性的临床意义主要有下列多种情况:

1.系统性红斑狼疮活动期95-100%，非活动期80-100%

2.药物性狼疮95-100%

3.混合性结缔组织病95-100%

4.硬皮病70-90%

5.干燥综合征60-80%

6.多发性肌炎/皮肌炎40-60%

7.类风湿关节炎30-50%

8.幼年型风湿关节炎20-40%

9.非结缔组织病10-20%

10. 正常人5-10%

采用间接免疫荧光法(主要有欧蒙公司试剂)检测结果报告形式为滴度和核型,核型仅是一种荧光在细胞部位的表达方式,常见有核均质型,核颗粒型(粗细),核仁型及细胞浆中的多种抗体形状等,这是抗原和对应的抗体及荧光抗抗体在细胞中结合存在部位的反映,理论上细胞中有成千上万种成分,都可能成为免疫病相关抗原,根据经验只能提示该核型可能是哪几类抗体,需进一步做确认实验:ENA或ANA系列谱的检查,如下几项:

1.抗核提取物抗体测定（ENA谱）：

（定性6项包括：nRNP/Sm,Sm,SS-A,SS-B,SCL-70,Jo-1） 120.

3抗核抗体系列测定（ANA谱）：

（定性11项包括：nRNP/Sm,Sm,SS-A,SS- B,SCL-70,Jo-1， 着丝点蛋白B,ds-DNA,核小体，组蛋白，核糖体P蛋白）

因上述几项成分的抗体跟常见风湿病密切相关,其结果对诊断非常有用,如仅ANA初筛阳性且滴度低,确认抗体化验全部阴性,则常见风湿病的诊断可能性就大大减少了,再结合临床表现和诊断标准,可做出能否暂时排除的初步结论,所以,临床上其他科室医生碰到此种情况请您会诊时,则建议进一步查上述项目及ANCA等,如累及关节类似RA的临床表现则需同时化验AKA和CCP排除类风关,关于抗体进一步相关知识,下次再讨论.

五.  ANA阳性确实是临床中经常遇到的问题，前面大家已解释ANA意义，在临床上应该有以下几个方面的考虑：

1.为何检查－－一般对发热原因不明或多系统损害的疾病要进行ANA筛选，用于鉴别有无结缔组织病，此时的ANA阳性意义极大，可能直接考虑SLE等疾病可能

2.如在风湿科就诊，因关节痛、口眼干燥等症状，此时更多用于关节炎的诊断，区分是炎性关节炎中系统性疾病还是单纯性关节炎

3.ANA阳性疾病很多，在CTD外如老年人、肿瘤、自免性肝病、甲亢等疾病中都可能有阳性，要思路明确

六.  几年前，抗Sm抗体被认为是系统性红斑狼疮（SLE）的高度特异性标志，此抗原结构复杂，由U-RNA和不同的蛋白组成（即B’，B，N，D1，D2，D3，E，F和G）。此抗原决定簇位于蛋白分子上。由于此抗体具有极高的特异性，抗Sm抗体是SLE的ACR标准，是此病的特异病征之一。尽管如此，此抗体的诊断灵敏度相当低。抗Sm抗体在欧洲主要人种中，10个病人中只能检出1人。最近的研究表明，用D1蛋白的一个多肽顺序取代整个Sm分子作为抗原，可极大地提高其检测灵敏度。据此可70%的SLE病人中检测到此抗体。此检测灵敏度与其对SLE的高度特异性相对应。在其它的疾病如干燥综合症，MCTD，进行性硬皮病和风湿性关节炎中，只有个别病人抗Sm抗体阳性。高浓度的抗Sm抗体只见于SLE病人。