危重病医学的昨天、今天和明天

临床医师

危重病医学（CCM）的学术理念发轫于北美和欧洲，在实践中形成的医疗、教学和研究体系肇始于北美和欧洲。与亚洲和拉丁美洲相比较，北美和欧洲是一块创新思维的孵化地，据领跑地位。在CCM进程关键节点上，北美和欧洲产生了几位充满思想活力的传奇人物。对这段历史，我们需要真实的记忆、梳理和反思，然后探索启迪和行动。故事就从这里讲起。

1952年哥本哈根脊髓灰质炎流行期间，麻醉科与感染科建立跨科合作。麻醉科主任Bj？rnAageIbsen为呼吸麻痹患者，作气管切开，进行间歇性正压通气。病死率从80%降至25%。间歇性机械通气成为有效的生命支持（lifesupport）。此后铁肺退出历史舞台。欧洲及北美很多教学医院相继成立呼吸ICU。

美国PeterJSafar教授倡导心肺复苏（CPR）。他身处的年代，患者从发病现场，由四轮运货马车，送到医院，95%心搏骤停者到达医院前已经死亡。他没有让研究成果局限在手术室内。他把CPR推向院前救援、急诊室以及ICU，推向“延续性生命支持”（prolongedlife-support，PLS）。Safar教授这一代人的贡献是把麻醉学对CCM保持着影响力，同时促进了麻醉学的发展。

1963年麻省总医院外科医师JohnFBurke报道腹膜炎早期发生急性呼吸功能衰竭，患者原来肺部可以正常。Burke比Coloradol大学外科DavidGAshbaugh发表著名论文“成人呼吸窘迫综合征”（ARDS）早4年。Ashbaugh对临床表现和X线影像学进行详情描述。他对病因学并不清楚。后人修正为“急性呼吸窘迫综合征”。然而，Burke和Ashbaugh各自在临床上观察到肺外疾病可以诱发肺部及其他远距离器官功能衰竭。此项发现富有启发性。

1973年，Tilney撰文报道腹主动脉瘤破裂手术后发生多个远距离器官功能衰竭，呈序贯性特点。他假设机体反应中，存在着某种激发因素，像扣动板机一样，诱发一系列多米诺骨牌反应，使原来正常的其他器官发生功能衰竭。1977年，Eiseman等推出“多器官功能衰竭”（MOF）一说，学术界称之为“70年代综合征”。新概念也是Ashbaugh等人思维方式的引伸。回溯到1904年，JohnHopkins医院内科教授WilliamOsler有一句名言：“在较多情况下，患者似乎死于感染引起的机体反应，而不是感染本身。”问题是为什么患者会死于感染引起的机体反应？所谓机体反应是什么？

1985年，Aggarwall和Cerami各自分离出一种细胞因子，命名为“肿瘤坏死因子”（TNF）。此后研究证明：TNF有强力的促炎症作用。全身感染引发多种炎症介质大量释放，可以引发全身炎症反应综合征（SIRS）。如果SIRS反应过度，将造成严重感染或感染性休克等。RogerBone教授提出“过度的全身炎症反应”的假设。后来他认为“促炎症反应与抗炎症反应的失衡”是要害。1992年欧美共识会议把“全身感染”（sepsis）定义为感染（infection）引发的SIRS”。Bone的贡献在于把临床问题和基础研究的成果结合起来，形成一种理论假设。

说到底，机体反应是指免疫应答和炎症反应，两者不可分割。2011年JulesAHoffman，BruceBeutler和RalphMSteinman等分别发现Toll样受体（TLRs）及树突状细胞（DCs）在人类天然免疫中发挥关键功能。临床医师把焦点转向免疫功能障碍问题。重度免疫功能抑制使潜伏体内的致病菌重新激活，机体丧失清除能力。应用抗微生物药物，难以控制重复感染。患者死于“免疫瘫痪”。谨慎维持免疫反应平衡，设法遏制严重感染诱发性细胞凋亡，逆转免疫功能抑制状态，是摆在我们面前的重大课题。

但是，我们不能只看到北美和欧洲学者进步成功的一面。1990年代初，欧美学者组织28项多国、多中心、前瞻对照性临床试验，用各种抗细胞因子，以阻断全身炎症反应。结果无一例成功。教训主要在于对机体反应认识的片面性以及过份信赖动物实验的数据而造成失误。2005年，美国危重病医学系创始人，外科教授MitchellPFink曾筹资创办高科技公司，计划把某种抗严重感染药物体外研究的成果转化为临床应用。可惜以失败告终。然而，要取得突破性进步，转化医学是一项战略，绕不过，也没有退路。北美和欧洲也面临着困境。他们的成功或失败将是我们吸纳和借鉴的参照。

医学科学全球化和信息化进程，向我们展示危重病医学100多年探索的“路线图”。海纳百川，殊途同归。历代杰出学者从不同专业角度，开拓、创新、传承和积累，终于构画出学科的核心理念。重视病因学治疗，着重研究机体免疫与炎症反应的病理生理学，研究各器官（系统）功能相互作用，改进多器官功能衰竭综合征的诊断和治疗，降低死亡率。树立清晰的学术理念和行之有效的医疗、教学、科研体系，一门学科才能产生力量和行动。

上世纪80年代初，中国大陆引进危重病医学，学术理念明确。经过30多年我国同道们奋发开拓，ICU发展迅速，与社会的医疗需要基本上相适应，但是体系的建设处于塑造状态。今天我们不急于建设更多的，或者规模更大的ICU。从全球来看，ICU起源呈多极性。主要源头有：麻醉科、外科和内科。因此，在不同国家或地区，不同医院，形成ICU的多元性。这种趋势将继续存在，不必强求一致。西班牙比较早把CCM列为临床专科，在美国至今仍为亚专科。

按我国的现状，有两个问题值得关注：1）加大力度培植人才资源。创建之初，招募ICU青年医师很困难。作为权宜之计，曾直接从医学院应届毕业生中选聘。大家知道，CCM是一项跨学科的专业，服务对象涉及各种不同病因的危重患者。专业人员理应接受大内科或者大外科的正规的临床基础培训，然后转入ICU实习。从长远来看，这样的教学体系将保证学术质量和人员素质的提高，并增强CCM的影响力和竞争力。严格地说，正规的内外科临床基础培训，是全国、省、市级学术会议，或者短期培训班所不能替代的。2）加大力度开拓多科合作。1929年JohnHopkins医院WalterEdwardDandy教授因大力开拓脑外科手术领域的需要，创建美国第一家ICU。1952年，脊髓灰质炎在北欧流行期间，麻醉科与感染科合作取得创新成果，推进了呼吸ICU的发展。2013年，正式宣布成立由北京协和医院牵头的中国神经外科重症管理协作组，整合神经外科、神经内科、重症医学科、急诊科等多科资源，建立神经重症平台，为重型颅脑创伤、严重中枢系统感染等患者提供医疗服务。此举是历史的传承，也是与时俱进的发展。实践告诉我们，治病救人的意志、探索和革新的勇气、科学理念，是危重病医学永葆活力的密码。

来源：中华危重病医学杂志