如何高质量的完成急诊心肌标志物检测？

检验医师

        北京阜外心血管病医院检验科康金锁副主任：目前临床常用的心肌标志物主要包括三大类，一类是心肌损伤标志物，主要有心肌肌钙蛋白（cardiac troponin I/T，cTnI/cTnT）、肌酸激酶同工酶（CKMB）活性和CK-MB mass）、肌红蛋白（myoglobin，MYO）；第二类是心力衰竭标志物，最常用的是脑钠肽（B-type brain natriuretic peptid，BNP），近几年美国心脏病协会和欧洲心脏病协会已将其作为目前唯一一个最好的用于评价心力衰竭和预后诊断的实验室检测指标*，但因其半衰期较短，临床常用N末端脑钠肽前体（NTproBNP）；第三类是心血管炎症标志物，如高敏C反应蛋白（highsensitivity C-reactive protein，hs-CRP），一般用于评估预测心血管疾病的发生风险。急诊常用的检测项目是第一类标志物，无论是哪个检测指标、应用哪种方法，要想得到准确高质的结果，都离不开以下几个原则：

        1.有完善的组织结构。围绕检验项目、检验程序、检验人员、检验质量、检验记录等各方面有具体规程；

        2.检测仪器、试剂都要符合国家要求，并依据NCCLS相关文件进行性能评价，如可报告范围、精密度、线性范围等，符合要求方可投入使用；

        3.操作人员要有上岗证，并经过严格的仪器操作培训；

        4.做好分析前、中、后质量控制，分析前包括采样类型确认、采集、运输、标记，分析中包括严格的仪器保养、定标、质控检测与样本检测，分析后包括样本的审核与发放，具体操作要求参照科室标准化程序操作文件；

        5.了解各项检测项目的影响因素，如纤维蛋白凝块对肌钙蛋白检测的影响，所采集样本未完全凝集时离心检测可能会有凝块，对结果造成影响；

        6.除以上分析前、中、后多方面的环节保障外，检测时间还需要满足相应的临床实验室报告周转时间（Theoretical Arrival Time，

TAT），才能更好的满足急诊需求。

* Peacock WF 4th. The B-type natriuretic peptide assay: a rapid test for heart failure. Clece Clin J Med. 2002 Mar;69(3):243-51.

        天津市泰达国际心血管病医院检验科贾克刚主任：无论应用POCT或中心实验室发光免疫分析仪平台，要求做到。

        1、分析前患者标本采集合格：临床上采血管抗凝剂不同影响不同，生物参考区间也不一致。标本采集类型，采用全血或血浆标本时某些抗凝物质（如EDTA）也会对检测产生影响，EDTA螯合血标本中的钙离子，使cTnI-cTnC复合物解离，游离cTnI单体形成增加，从而影响检测值，无法比较不同方法测定的绝对值。cTnI多种方法间血清和血浆测定值结果有区别。肝素直接影响与cTn结合阻断抗原表位或导至分子构象改变而影响检测的免疫反应。采血的时相（采血所在胸痛症状出现时间）、标本采集和储存、送检过程期间的变化，体力活动，发热等对结果也有影响。

        2、实验室内部的管理，包括仪器设备的定期校准和按照试剂盒要求定期做项目校准（实验室改变试剂说明书校准要求，按照试剂不同批号校准时应进行评估）。仪器的各种维护保养。室内质控的管理，尽量做不同浓度两水平的质控物。

        3、结果报告的统一：建议使用国际单位，参见中华检验医学杂志2014年7月第7期。

        浙江绿城心血管病医院检验科钟步云主任：目前用于急诊心肌标志物快速检测常用POCT法，因此，首先要选择质量好的仪器与配套试剂。选择同台仪器检测项目至少包括心肌钙蛋白（cTnT/cTnI）、肌酸激酶同功酶MB质量（CK-MB）、肌红蛋白（Myo）和B型脑利钠肽（BNP/NT-proBNP）。最好还可测心脏型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）、降钙素原（PCT）、D-D二聚体（D-Dimer）等；定量检测比定性检测好；最好厂家能提供检测项目质控品等。由仪器与试剂厂家负责对全体参加急诊检验的技术人员作操作技术培训、检测项目相关理论培训及检测项目质量控制培训。仪器与试剂厂家应提供完整的标准操作程序供用户参考，该程序应明确标本采集、样本处理管理，检测程序与检测结果解释，质量控制程序、产品性能指标等。然后建立检测项目标准操作规程、质量控制规程和相应的记录制度等。操作人员应严格按标准操作程序进行POCT检测。平时应定期使用厂家提供的对照质控品进行质控工作，建立质控图进行质控分析，出现失控应按质控制度进行处理。如医院检验科有大型发光免疫分析仪定量检测心肌标志物（或附近大医院有此仪器）的，应定期作比对试验，力求检测结果准确性。同时应与临床医生联系，反馈检测结果与临床诊断的符合情况，以利改进工作。

        武汉亚洲心脏病医院检验科张真路主任：涉及到“急诊心肌损伤标志物”最重要的项目是心肌肌钙蛋白检测。高质量完成则要求：

        1、快速（TAT最好在20-50分钟内，台湾有多家医院使用高速离心机10000转/分，离心1分钟以缩短急诊样本离心时间）。2、使用敏感性高试剂（核心问题），特别是使用POCT设备，一定要告诉临床其在心肌损伤方面的“短板”-（1）敏感性不够（需要“帮手”，即CKMB mass和Myo）。中心实验室使用化学发光法则要把CUT OFF值降到第99百分位值处；（2）Cut off处精密度不高（结果“稳不住”）。3、时刻保证结果的精准可靠（使用高质量设备及试剂，做好质控及设备保养）。4、及时与临床沟通。

        罗氏诊断：首先要选择结果准确可靠并且能在很短时间就能得到结果的心肌标志物检测仪。其次，抽取样本后需将样本放置在正确的抗凝管内，按照标准的操作步骤进行操作。

        贝克曼库尔特：1. 选择高品质TnI试剂盒。比如按照指南要求肌钙蛋白试剂盒20%<CV<10%为临床可接受，CV<10%为指南可接受。2.质量法检测CK-MB。3. 做好质量控制。

        深圳瑞莱：急诊心肌标志物的检测主要应考虑几个问题：

        1、急诊病人从发病到医院急救过程的尽早诊断和监测。这一阶段因病人的检测只能在医院救护车上或在医院医生、家属的监护下的其他简易交通工具上进行。检测的质量控制首要控制是考虑检测是否有迷你的设备，可否对心肌标志物及时就地、定量检测（通常心肌标志物在病人发病过程中的定量检测和监测，有利于临床医生对病人病情的诊断和治疗方案的制定），否则，定性检测心肌标志物相对没有仪器的检测在这样一个特定的阶段也是最好的。由于各厂家的努力，我们已经看到了小型的迷你——能揣在医生口袋的，快速检测心肌标志物仪器和配套试剂面世。

        2、进入医院后的检测和监测。急诊病人进入医院后的诊断和检测因医院规模不一，可用于检测的设备有中型仪器的急诊模式，POCT设备等，医院可选择的机会较多。当然，当今条件下，选择参加了卫生部室间质量评审的较心肌标志物仪器和相应的配套试剂质量更加可靠。

        总之，工欲善其事必先利其器。选择与急诊条件相匹配的仪器和与之配套的试剂，参照卫生部临检中心室间质量评审——第三方质量评估，一定能选择和提高急诊的心肌标志物检测水平，满足临床需求造福患者。

        北京乐普：考虑到不同心肌标志物的敏感度、特异性及检测时间等不尽相同，高质量地完成急诊心肌标志物检测需要对多种心肌标志物进行联合检测，并结合临床观察、分析和判断对疾病进行全面预测和诊断。