心肌梗死全球统一定义更新解读

临床医师

一、心肌梗死的定义演变

       2000年，第一版“全球心肌梗死新定义”问世，该定义强调心肌缺血情况下任何的心肌坏死均应定义为心肌梗死；2007年，第二版心肌梗死定义问世，第二版定义进一步明确了心梗的基本概念，同时强调心梗可由不同临床情况所致；2012年8月，在ESC年会上欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会（ACC）、美国心脏学会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）的专家达成共识公布第三版全球心肌梗死通用定
义，同年9月中国医师协会推荐在我国采用心肌梗死全球统一新定义。

       第三版全球心肌梗死通用定义为：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过第99百分位值参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：

◆心肌缺血症状；
◆新发生的缺血性ECG改变[新的ST-T改变或左束支传导阻滞（LBBB）]；
◆ECG病理性Q波形成；
◆影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常；
◆冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。

       第三版定义中的第5条是新增内容，其意义是强调一旦发生心肌梗死后在就职的过程中，应积极行冠状动脉造影来验证心肌梗死的原因，并尽早开始冠脉在通的治疗。从第一版和第二版的定义还可以看出，血清肌钙蛋白水平的改变对诊断心肌梗死具有绝对重要的价值。血清肌钙蛋白水平升高可见于I型和II型心肌梗死，但仅仅是心肌缺血而没有坏死时，血清肌钙蛋白水平没有多大改变。第三版中强调，如果患者有典型的急性心肌缺血临床症状并伴有血清肌钙蛋白水平升高，就可以确诊为心肌梗死，因为血清肌钙蛋白水平升高标志着缺血的心肌开始死亡。通过分析急性冠脉综合症病人的血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）水平的变化，对指导我们采用何种治疗措施很有帮助。

二、心肌梗死的临床分型

（一）临床分型

       新版心肌梗死的临床分型与第一版定义大致相同。

       1、1型：由冠状动脉斑块破裂、裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成，从而导至自发性心肌梗死；

       2、2型：继发于心肌氧供需失衡（如冠脉痉挛、心律失常、贫血、呼衰、高血压或低血压）导至缺血的心肌梗死；

       3、3型：疑似为心肌缺血的突发心源性死亡，或怀疑为新发生的ECG缺血变化或新的LBBB的心源性死亡。由于死亡已经发生，患者来不及采集血样进行心肌标志测定；

       4、4型（4a和4b）：与PCI相关的心肌梗死，其中将4型心肌梗死分为4a型和4b型。4a型：伴发于PCI的心肌梗死； 4b型：冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死；

       5、5型：与CABG相关的心肌梗死。

（二）临床分型的区别

       1、1型和2型心肌梗死的区别在于：1型心梗患者的冠脉内膜是不稳定的，血栓形成是心梗发生的主要原因，需要进行溶栓、抗栓和抗血小板等积极治疗；2型心梗则没有血栓形成，扩张冠状动脉和改善心肌供氧是治疗的主要措施。

       2、4型心肌梗死与PCI相关，现在将4型心肌梗死分为4a型和4b型。4a型心梗定义为PCI过程所致的心肌梗死，包括球囊扩张和支架植入过程，标准是：术后患者血清肌钙蛋白水平升高超过99％参考值上限的5倍，并且有其中之一：心肌缺血症状、新的ECG缺血变化、造影所见血管缺失、有新的心肌活力丧失或新的室壁运动异常的影像学证据。4b型心梗定义为支架血栓形成的心肌梗死，标准是：冠脉造影或尸检所见有缺血相关血管有血栓形成，血清心肌标志物升高至少超过99％参考值上限。

       3、5型心肌梗死定义为：心肌梗死与CABG有关，患者的肌钙蛋白要超过99％参考值上限10倍，并伴有一下之一：ECG新出现的病理性Q波或LBBB、造影证实新的桥（静脉桥或动脉桥）内堵塞、新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常。

三、心肌梗死的诊断定义与技术指标

       第三版心肌梗死诊断的技术指标和标准与第一版定义大致相同，心电图标准和超声心动图标准都没有变化。

       沿用的定义还有：再梗（Reinfarction）：心梗后28天内再次发生的急性心肌梗死；心梗复发（Recurrent MI）： 急性心梗28天后再次发生的心肌梗死；静息性心梗（Silent MI）：病人的ECG出现了符合心梗诊断的病理性Q波或影像学证实为心梗，但无临床症状。

       但是，在新版中增加了以下定义：与手术操作相关的心梗，如TAVI（经皮穿刺瓣膜成形术）手术所致的心梗、二尖瓣抓捕（Mitral clip）术所致的心梗、心律失常射频治疗所致的心梗；非心脏手术所致的心梗；ICU内发生的心梗；心衰相关的心肌缺血或心梗。这些心梗都冠以了导至心梗发生的原因的名字，提醒我们在很多情况下都可以发生心梗，在诊断和处理心梗时一定要弄清诱发心梗的原因，才能达到正确治疗的目的。

四、第三版心肌梗死定义的优点

       与第一版和第二版心肌梗死定义相比，第三版心肌梗死定义有如下优点：

（一）细化分类诊断标准

（二）强调肌钙蛋白升高要素

       肌酸激酶同工酶和cTn可以作为心肌梗死诊断的生物标志物，特别强调cTn的高敏感性和特异性。在临床状态下，除心肌梗死外，还有多种情况可导至cTn升高。

       在理想状态下，各临床实验室应该选择足够样本量的参考对照人群，该人群应年轻、健康、无心脏疾病史，且无任何其他急慢性疾病和手术外伤史。

       对该参考人群，以实验室所用的hs-cTn 检测试剂，建立第99百分位值，确定检测试剂的精密度是否达到了在第99百分位值时变异系数（CV ）≤ 10%。

       目前通常认为检测试剂能称为高敏感的标准：在参考对照人群第99百分位值时，能够达到检测精密度CV ≤ 10%。

       在没有通用标准的情况下美国学者Apple 提出了一个方案，根据检测方法在第99百分位值的CV分为：指南可接受（CV≤10%）、临床可接受（10%<CV≤20%）、不可接受（CV＞20%）。

（三）拓宽影像学诊断技术

       1、超声心动图组织多普勒：梗死部位的定位诊断，估测心肌梗死的范围与程度，了解左心室重构和心功能，动态观察病情进展，心梗并发症，实时评估药物或介入疗效。

       2、三维成像技术：测定局部射血分数，提高对局部心肌收缩运动评判的准确性。

       3、三维斑点追踪技术：测定心肌应变、应变率，有望成为今后评估心肌梗死范围与程度的新手段。

       4、心脏核磁共振：提高对陈旧性心肌梗死心肌纤维化的判别。

       具有前景发展影像技术如通过血管内超声进行分子靶向检测。

（四）增补心电图诊断内容

       增加男性ST-T变化的年龄分层诊断标准，如下表。

（五） 阐述特殊心肌梗死特点

1、与手术操作相关的心梗

       在实施手术如TAVI（经皮穿刺瓣膜成形术）、二尖瓣抓捕（Mitral clip）术或心律失常射频过程中，来自直接的心肌损伤和冠状动脉闭塞所致。

2、非心脏手术围手术期所致心梗

       由于心肌血液供需不平衡，这类心梗患者常常没有症状，对于心肌梗死高危患者，推荐术前和术后48~72 h监测心肌生物标志物的变化。

3、ICU内发生的心梗

       原发动脉粥样硬化；血供不平衡；儿茶酚胺以及毒素所致。

4、心衰相关的心肌缺血或心梗

       心衰患者的体内存在高浓度的儿茶酚胺和其他神经体液激素，直接损害心肌，导至cTn升高，具有明显的动态变化，但是升高多少作为心肌梗死的诊断标准尚无统一规定。因此，在诊断和处理心梗时,弄清诱发心梗的原因，才能达到正确治疗的目的。

五、结语

       由“第三版全球心肌梗死定义”可以看出，随着检测和检查技术的不断更新，一个传统疾病的诊断也在不断变更，这些变革使疾病的诊断更加细化、操作性更强、临床指导作用更加可行。

                                                                              摘自定向点金《临床实验室》杂志2013年第七期