TORCH血清学定量检测的重要意义

检验医师

卫生部发布的《中国妇幼卫生事业发展报告（2011）》显示，我国是出生缺陷高发国家，根据对最近15年的出生缺陷的跟踪，出生缺陷的发生率由1996年的万分之87.7，上升到去年的万分之149.9，猛增七成以上。我国每年出生的缺陷儿占全球的五分之一。所以我国在减少出生缺陷，优生优育的工作方面任务艰巨。我们政府多年来一直提倡优生优育，提高人口素质，为全国人民家庭幸福做出努力，并将每年的9月12日定为预防出生缺陷日。

围产期感染是导至先天性缺陷一个重要原因。根据美国CDC的2009年研究报告，即使在美国所有导至胎儿和新生儿缺陷的病因中，ToRCH相关病原体的感染也大都位于前列，其中CMV的感染甚至是导至先天性缺陷位列第一的最重要致病因素。ToRCH是由一组病原微生物的英文名称的首字母缩写组合而成，经典的四种病原体为T（Toxoplasma gondii，Toxo）弓形虫，R（Rubella Virus，RV）风疹，C（Cytomegalovirus，CMV）巨细胞病毒，H（Herpes SimplexVirus，HSV）单纯疱疹病毒；近些年来国际上对优生优育及产前感染认识的深入，越来越多的病原体检测加入到其中，字母“O”则代表的Others，比如人细小病毒B19、EBV、HIV、梅毒等，甚至HBV。ToRCH检查的开展，为孕妇家庭、社会经济、人口素质的提高做出了积极贡献。

ToRCH检查诊断的方法较多，有ELISA、PCR、胶体金、分离培养和全自动化学发光检测等。选择质量可靠，优质的仪器和试剂是保证检测结果的最佳选择。由于全自动化学发光检测速度快，极大减少人为干扰，结果客观，重复性好，已经成为欧美发达国家首选的检测手段。在检测指标方面，目前国际上不仅需要开展相应ToRCH病原体血清学IgG和IgM的检测，同时也开发出IgG亲合力检测。另外非常重视对检测数值结果的变化观察，因为定量检测的结果可为临床提供了易于跟踪且方便判读的更丰富可靠信息量。

ToRCH检查涉及的病原体种类众多，既然将这些病原体都归于ToRCH的检查谱说明有其共性，毫无疑问病原体也有各自特点。ToRCH孕妇血清学检查是其中最重要也是必须的部分，需要注意的是临床不能也不应该仅凭ToRCH孕妇血清学检查的结果就对病人做出诊断和给出治疗措施，需要根据其他实验室检查结果，结合临床和病史给出综合判断得出结果。而且要得到正确客观的诊断结果很难仅凭一次ToRCH血清学检查而得到。患者前后多次检查结果的对比，不仅仅是血清阴阳性变化，而且抗体血清学数值的改变都是临床医生得到正确诊断结果的重要依据。另外需要指出的是ToRCH的血清学检查是孕期相应病原体检测的重要第一步，但由于样本是孕妇血标本，因此由ToRCH血清学的结果所描述判断的对象是孕妇的感染状态，同时由于血清学目前监测的指标都是相应病原体的抗体，因此这是一个间接重要指标，虽然不直接提示目前病原体的状态，但也积极有效的反映了个体对病原体感染免疫状态，对临床给予指导。孕妇的感染状态对胎儿/新生儿的感染有极大的影响，若确认孕期发生了急性感染则胎儿/新生儿的感染风险巨大，易造成先天性缺陷。所以ToRCH孕妇血清学检查是帮助临床发现和找到高风险感染的孕妇患者，而胎儿的感染则需要通过进一步行羊水穿刺后做病毒培养和PCR检测来确认和B超检查发现胎儿不良。而有创且侵入性羊水穿刺操作也有导至流产的潜在风险，不具备有普查的条件，只有对高风险的孕妇才有开展相应羊水穿刺操作必要，所以孕妇血清学ToRCH检查是必须且必要的。

正如前所述，ToRCH病原体的急性感染需要引起临床重视，从临床的角度来看这包括两个方面：一是孕妇初次急性ToRCH病原体感染；二是孕期发生的ToRCH病原体复发感染。前者垂直传染率高，危害严重；后者虽然垂直传染率较前者低，危害也相对较低，但发病数高。ToRCH病原体感染中以病毒感染为主，其中一些病毒的感染在人群中的感染率非常高，比如CMV、HSV，以及B19细小病毒的感染，这些感染往往还会存在着复发感染的问题。根据美国学者的研究，在美国健康的IgG阳性的女性三年内复发CMV感染的几率为1/3之多，提示CMV在孕期复发的几率很高。同时09年美国CDC发表了对孕期CMV感染的多年的数据研究结果，发现并证实美国因孕妇CMV感染导至的胎儿/新生儿的先天性CMV感染病例中，以孕期CMV复发感染导至的先天性CMV感染为主，占其中的75%。而美国人群CMV血清学阳性率约为60%，中国人群的CMV血清学阳性率要远高于欧美国家，可以预见中国因孕期CMV复发感染导至的胎儿新生儿的先天性CMV感染的比例比美国还高。因此一方面要积极诊断和预防孕妇初次急性ToRCH病原体感染，对ToRCH病原体的孕期复发感染也应该加强和关注，这样才能全面和真正科学的预防ToRCH病原体给孕妇及家庭、社会带来的危害。

对于ToRCH的诊断指标建立也非常必要，以孕期CMV感染为例，欧美的诊断标准中可以发现其分成三个，分别是针对于孕妇初次CMV感染的诊断标准、孕妇再次CMV感染的诊断标准和胎儿CMV感染的诊断标准。孕妇初次CMV感染的诊断标准描述如下：

1）之前血清学检查为阴性孕妇新近出现特异性CMV IgM，并伴有低亲合力IgG；2）之前血清学检查为阴性的孕妇新近出现特异性CMVIgG。以上满足任何一个都可以诊断为初次CMV感染。而再次感染的诊断标准是CMV IgG 水平的相对于之前检测结果出现了激增（必要条件），或伴有IgM或高IgG亲合力。而CMV IgG水平的激增，根据美国CDC提示的标准是出现四倍水平的增加。因此不能够只检测ToRCH IgM的指标，而忽视或无视对IgG指标的观察。而且在解读IgG时对其数值变化的分析是必要的，而且是必须的。另外在对于胎儿先天性CMV的感染标准则来自于羊水标准和B超，羊水同时做病毒培养和PCR，对于PCR结果病毒定量也要重视，载量过高(>105 copies/ml)，其往往会导至胎儿不良后果。

ToRCH IgM检测的重要性已经得到国内医生广泛接受，但这里需要指出的是，不能仅仅只看IgM的阳性或阴性。国内外临床都发现了一个有趣的现象，有一部分ToRCH IgM阳性的孕妇会表现长期阳性的现象，最长IgM持续可达到2-3年时间。这可能是因为个体差异导至有一小部分的人群，其感染相应病原体后会保持IgM长期阳性（正常免疫情况是IgM往往会在短期数周或数月消失）。但此种IgM持续阳性的个体去分析IgM的数值时多数往往比较低，不是真正的IgM阳性的患者那样高数值表现。因此在分析IgM阳性时也需要同时注重对相应数值的解读。而且急性感染期IgM幅度的剧烈变化无疑也是有助于临床对于ToRCH感染的判断。从以上这些诊断标准中我们可以看出，ToRCH检查应该是定期随访检测，同时观察抗体数值的变化非常重要。除了ToRCH IgG是定量，索灵公司（Diasorin）的科学家们还在全球首先开发出了ToRCH IgM的定量检测，更好地完善和发展了ToRCH定量检测的临床应用，而且至今仍保持着这一优势。

从优生优育的角度可以将ToRCH检测的时机分成两个时间段：孕前检查和孕中检查。从预防的角度来看，孕前检查可以有助于选择最佳受孕时机，防止急性感染时期怀孕，避免受精卵在其最脆弱的发育早期受到影响，因为越早感染给胎儿带来的不良后果越严重。正如前所述CMV至今仍是先天性缺陷的最主要原因，而CMV在人群中高发，因此孕中检查也非常重要。而HSV孕前和孕早期检查对妊娠结局没有影响，关键是HSV急性感染的孕妇是否有可能经产道将HSV传染给新生儿，并据此选择是否破腹产。同时根据乒乓感染的可能性，对于相应孕妇的丈夫也最好检查，并提供生活指导咨询，采取必要预防和保护措施。因此开展多次跟踪血清学检查是保证孕妇健康，优生优育的最方便和最理想方式，同时也是为临床医生提供诊断依据的最佳手段。

检验医师

       3个月的阳阳因至今双手握拳而由母亲带到儿童康复诊室就诊,医师在询问病史时得知母亲除在孕2月时曾经感冒一次外均正常,阳阳的相关影像学如头颅CT和电生理学检查如脑电图、脑干听觉诱发电位等均正常，而其“TORCH全套”中示“CMV-IGM阳性”，同时检测肝功能也提示转氨酶异常升高，结合阳阳的神经发育学表现及检查资料，医师诊断阳阳为“脑损伤综合征”患儿，病因考虑与其宫内“TORCH感染”有关。其母亲听完医师的解释后说“怎么一次轻微的感冒，就让我家阳阳变成这样？”。既然“TORCH感染”有这样大的影响，那么准妈妈们，你知道什么是“TORCH感染”吗？

       “TORCH” 一词是由引起宫内感染的多种病原体的英文名称的第一个字母组成的.T是弓形体(toxoplasm，T)的字头,O是其他病原微生物的(others,包括沙眼衣原体、乙肝病毒、柯萨奇病毒、梅毒螺旋体、艾滋病病毒等，O)的字头,R是风疹病毒(rubella virus，R)的字头,C是巨细胞病毒(cylomegalo virus,CMV)的字头,,H是单纯疱疹病毒(herpes virus，H)的字头.

       现代医学研究已证实,由于免疫力下降,妇女妊娠期间极易受到风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等病原体的感染.这些病原体可通过胎盘引起胎儿感染,造成流产、早产、胎儿先天性畸形等,也可通过产道或母乳造成新生儿感染.由这些病原体引起的宫内或新生儿感染被称为”TORCH综合征”.还有一部分病例出生时无症状,但随着年龄的增长,逐渐出现智力低下、视听障碍等症.因此,对孕妇进行TORCH-IgM抗体检查是非常必要的.

       孕妇如果被风疹病毒感染,可导至胎儿先天性心脏病、白内障、耳聋等先天性风疹综合征;如果被CMV感染,可导至胎儿智力低下、溶血性贫血、小头畸形、无脑儿等症;如果被单纯疱疹病毒感染,则可诱发早产、死胎等症,而且与妇女子宫颈癌的发生有一定关系.此外,如果孕妇接触猫、犬等观赏动物,或进食了含有弓形体的食物,有可能发生弓形体感染,后者可能导至胎儿脑积水、脑内钙化、视网膜脉络膜炎等.

       所以专家建议把TORCH检测列入孕前、孕期常规筛查项目.如果孕前的TORCH检测结果呈阳性,则应积极采取治疗措施,待IgM抗体转阴后才能怀孕.如果在怀孕的早、中期发生病毒感染,应劝孕妇中止妊娠.如果孕妇在妊娠晚期被病毒感染,则应通过给孕妇做B超或其他检查,严密监测胎儿的发育情况.如胎儿发育正常则可保胎,但必须在分娩后对婴儿进行人工喂养，以防止通过哺乳发生新生儿感染,同时要密切观察新生儿的健康状况;如果胎儿发育异常，应及时中止妊娠.此外,孕妇还需要注意以下几点:适当增加营养,提高肌体抵抗力;尽量不去公共场所以避免呼吸道病毒感染;严禁接触猫、犬等观赏动物以避免感染弓形体;不吃生的或半生的食物,以防止发生肠道寄生虫病和其他消化道感染性疾病;孕前注射风疹病毒疫苗以避免风疹感染.

作者：湖南省儿童医院儿童康复中心  颜华副主任医师

来源：好大夫在线