血培养，临床常见问题及对策

检验之星

血流感染（BSI）是指病原微生物侵入血流，随血行播散的感染，可以表现为菌血症、真菌血症、病毒血症和脓毒症。血流感染是一种全身性感染疾病，严重者可引起休克、弥散性血管内凝血和多脏器功能衰竭。

       导管相关性血流感染（CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内，患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒战或低血压等感染表现，除导管外没有其他明确的感染源。对怀疑有BSI或CRBSI的患者，血培养是进行病原学诊断的重要手段，也是有效治疗的重要依据。

临床案例

       患者男性，30岁，发热、全身疼痛不适1月余，院外使用抗菌药物治疗未见好转，遂来医院就诊。门诊检查除体温升高外无明显阳性体征，连续送血培养3次，均为阳性，经鉴定为同一种细菌。

       将血培养瓶中生长的细菌制成涂片，革兰染色后镜下观察为革兰染色阴性球杆状细菌，菌体细小，呈细沙样排列，初步怀疑为布鲁杆菌。将细菌从血培养瓶转种至血平板，菌落不溶血，无色素，氧化酶和尿素试验阳性，取患者血清进行乳胶凝集试验，结果为阳性。

       据此，诊断为布鲁杆菌感染，从而确定抗布鲁杆菌治疗，患者发热退，痊愈。

临床常见问题及对策

       Q1.患者持续发热，白细胞总数及中性粒细胞升高，但血、尿、痰培养均无细菌或真菌生长，下一步应做什么检查以获得病原学诊断的证据？

       对策：持续发热，且血象升高，应注意是否有全身性血流感染，一次血培养结果为阴性，不能说明没有病原菌存在，应再次采血进行血培养。因为1次血培养的阳性率仅为73%，2次、3次及4次血培养的阳性率可分别增加至90%、98%及99%以上。如果原因不明的发热持续存在还应考虑骨髓培养，同时根据病情及感染部位采取相应的标本进行病原学分析。

       Q2.一旦血培养结果报告有细菌生长，就可认为该菌是血流感染的致病菌。这句话对吗？为什么？

       对策：血培养结果报告有细菌生长，通常指示细菌来自于患者血液标本，但在采血时皮肤消毒不彻底，皮肤表面所带的细菌有可能通过针头污染标本。另外，如果采血量大或血液中细胞数多，可导致血培养仪发出假阳性警报。

在出现下列情况时要考虑为污染菌。

       1.在送检的2份血培养标本中，仅1份标本培养阳性，且生长的细菌为凝固酶阴性葡萄球菌、气球菌、微球菌、棒状杆菌、丙酸杆菌、炭疽杆菌以外的芽孢杆菌。这些细菌很可能为污染菌。

       2.如果仅送检1份血培养，且生长的细菌为凝固酶阴性葡萄球菌、气球菌、微球菌、棒状杆菌、丙酸杆菌、炭疽杆菌以外的芽孢杆菌，不能肯定这些细菌是致病菌还是污染菌。

       3.越来越多的少见细菌从血培养中分离出来，如果仅从单独1份血培养的需氧瓶或（和）厌氧瓶中发现细菌，而没有第2次血培养结果进行比较，很难确定这种可疑细菌的临床意义。

       Q3.如何根据血培养报告，正确实施接下来的抗菌治疗？

       对策：血培养阳性是临床微生物实验室的重要危急值，在涂片、革兰染色和显微镜观察后，实验室将初步的结果（通常包括细菌的染色性、形状和排列）作为危急值报告临床，同时进行转种培养，并进行进一步鉴定和药敏试验。

       临床在获得某患者的血培养标本有细菌生长的报告时，首先应根据患者的临床表现，细菌的染色性、形状和排列，阳性血培养的次数，判断其是否为致病菌，并确定初步抗菌治疗方案，在获得确切的细菌鉴定结果及药敏结果后再调整使用敏感抗菌药物。

       如报告有革兰阳性球菌，呈葡萄串状排列，可初步认为是葡萄球菌，在排除了可能的污染菌——凝固酶阴性葡萄球菌之后，选用抗革兰阳性细菌的药物。

       当进一步鉴定和药敏报告为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）时，则应根据药敏结果选择敏感的抗菌药物，如利奈唑烷胺、**拉宁、万古霉素等。

       如报告为芽生真菌孢子，可见假菌丝，应考虑念珠菌，进行抗真菌治疗。引起血流感染的念珠菌以白念珠菌和近平滑念珠菌为主，它们通常对氟康唑敏感，但若最终鉴定为光滑念珠菌，则应根据药敏试验调整使用敏感抗真菌药物，因为部分光滑念珠菌对氟康唑耐药，Biomerieux公司的BacT/ALERT3D系列血培养系统采用非侵入性的产色检测原理，独有的阈值运算法则，能够解决延迟放瓶的假阴性错误，细菌和真菌在1个培养瓶中就能同时培养，杜绝了真菌血症的漏检率，大大提高了标本阳性率，是微生物室的好帮手。

       初步血培养报告（即危急值报告），是早期抗菌药物应用的基础，最终的鉴定和药敏报告才是选择抗菌药物的依据。

       临床医生了解这些知识有助于选择有效抗菌药物，如A群和B群链球菌目前对青霉素均敏感，但部分菌株对大环内酯类耐药，若患者对青霉素过敏，则需根据药敏试验结果确定是否使用大环内酯类药物；产单核李斯特菌通常对头孢菌素类抗菌药物耐药，应避免使用，血液标本是微生物室的VIP标本，对于临床治疗有着巨大的帮助，但是血培养标本占微生物室标本量非常的低，应该引起我们足够的重视，这样我们才能对临床、对患者负责。

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好好学习一下