高血压：全球标准化指南时代是否已来临？是否还需更多指南？

临床医师

近年来，尤其2013年高血压领域陆续颁布了数部指南，对众多指南推荐，临床医疗应如何取舍？国际高血压学会（ISH）主席、AHA高血压研究工作组前任主席、加拿大麦吉尔大学戴维斯犹太综合医院Ernesto L. Schiffrin教授对此发表了自己的看法。

全球标准化指南仍面临很大挑战

       2012年，Stephen SLim等发表于Lancet对1990-2010年全球21个地区67项危险因素疾病负担或损伤原因系统性分析显示，在所有危险因素中，高血压分布最广泛。而Whelton PK等2004年分析发现，高血压的知晓率、治疗率和控制率均较低，其中在中国人群中更严重。因此，制定高血压实践指南，通过形成系统性共识，有助于制定临床、政策和系统相关决定。但指南质量之间差别很大，亟需一种策略区分并确保高质量指南的实施。

       一部指南的成功制定，需要多个环节，包括相互关联的不同小组众多成员参与。作为ISH主席，Schiffrin教授认为有必要提供一种简单的、适用于任何医疗系统的指南，涵盖高收入、中等收入及低收入国家人群。我们试图制定简短的基于证据和专家共识的推荐，不仅能被初级保健医生和医学生所掌握，也包括所有亲身实践者。我们必须认识到，不是所有推荐都能在临床评估、检测和治疗中被很好地执行。事实上，对于高血压最简单和实证的管理是给予降压药物。ASH/ISH指南的制定就出于这种考虑。但有趣的是，来自低收入和中等收入国家的指南编写委员会成员希望指南能尽可能详细，如不希望对单纯1级高血压患者，像大多数严格基于证据的指南那样仅推荐生活方式干预，因为患者被告知不需药物治疗后，可能不会再复诊，因而，其血压仍未能得到较好的控制。

       基于可获得的证据和并无高质量证据的专家意见的简单全球标准化指南可能有用，但很难制定。如果有规律的指南更新能基于出现的可获得的、更贴近临床实际、大多数经济并考虑了当地社会文化因素的证据，这种全球标准化指南将可能挽救很多生命，但这一实现过程仍面临很大挑战。

高血压管理仍需制定更多指南

       2011-2014年，高血压领域出台了多部指南，包括NICE指南（2011）、ESH/ESC指南（2013）、AHA/ACC/CDC高血压管理建议（2013）、ASH/ISH指南（2014）及JNC 8（2014）。各指南在高血压定义、药物治疗、目标值、联合治疗时机等方面均有所出入。

       为何需更多指南？纵然有如此之多的指南出台，但世界范围内高血压控制现状仍不容乐观，如美国50%、加拿大67%，大多数国家<10%。科学的进步和知识的更新是必需的。以前对于慢性肾病合并糖尿病患者推荐血压控制在<130/80 mm Hg，但现在大多数指南均推荐<140/90 mm Hg。但对于原发性高血压并不推荐肾脏去神经治疗，也不清楚如何推荐及向哪些患者推荐。

       正如ESH/ESC指南总结，目前仍不清楚的如：①所有伴低到中度心血管危险的1级高血压患者是否都应接受降压药物治疗？②收缩压140～160 mm Hg的老年高血压患者是否应予以降压药物治疗？③白大衣性高血压是否应该用药？如何区分？④正常高值血压患者是否应该用药？如果用药，用于哪些患者？⑤在不同血液动力学和临床情况下，治疗所达最佳诊室血压水平是多少？⑥和诊室血压相比，基于诊室外血压治疗策略是否获益更多？等等。

       ACC/AHA关于临床实践指南和性能检测的成本/价值方法学声明指出，成本效益/价值评估对于临床实践指南和性能检测推荐非常重要。“价值”和“资源利用”对于证据评估和提供支持证据的整体价值分类也很重要。

       我们需要制定更多高血压管理指南，但总的来说，需要简单易于遵从的指南，用以挽救更多生命，减少心脏病和卒中发生，尤其对于血压控制率最低的低到中等收入国家。