赵强：美国的医疗服务监管体系大起底

千姿百态

美国最主要的医疗行业监管部门是联邦医疗和社会服务部(Department of Health and Human Services，DHHS或HHS)。

　　HHS 成立于1953年艾森豪威尔总统当政期间，成立之初其职责还包括教育和社会保障。1979年联邦教育部成立和1995年单独的社会保障总署(Social Security Administration)的成立使HHS确定了目前以医疗、公共健康和某些社会服务为主的职责范围。2008财政年度，HHS总支出为7，091亿美元，超过了美国国防部的支出，占联邦政府总预算的23.8%，是联邦政府中支出最大的一个部门。其中联邦医保和医助福利支出6，038亿美元，HHS中其他部门支出1，053亿美元。

　　HHS主要有以下一些部门，涵盖了医疗服务采购付费、食品和药品安全、生物医学研究、疾病控制、医疗质量监督、医疗资源分配等等与国民健康和医疗体系紧密相关的所有方面。HHS还有10个地区性分支机构。其中对医疗行业监管的主要部门为CMS和FDA，其他的部门的职能以医学和医疗研究、公共健康服务为主，还有些是为特殊人群提供社会服务的部门。

　　联邦医保和医助总局(Centers for Medicare and Medicaid Services,CMS)是HHS中最重要的组成部门，负责通过联邦医保(Medicare)为65岁及以上的老年人和残障人士提供医疗福利，并通过医助(Medicaid)协同各州政府为低收入群体提供医疗福利。CMS出资并直接管理4千多万联邦医保受益人的医疗福利，制定颁布医院和医生的服务费率，接受、处理和支付医疗提供方、零售药房和医疗用品供应商的索费单证。医助福利则由各州政府负责实施，联邦政府通过CMS拨款予以支持。对大多数医院和其它医疗机构，以及相当多的医生来讲，由于老年人是其主要服务对象，为老年人支付医疗费用的联邦医保作为最大的医疗付费方就拥有了巨大的权力。CMS制定的费率就成了决定医疗提供方每年盈余还是亏损的一大因素。当然CMS的费率受到联邦政府预算的限制，并不完全取决于CMS本身。从市场角度来看，联邦政府成了美国医疗的最大购买方，其市场份额大约占35%左右。随着美国老龄化不断加剧，这个份额将在未来的二、三十年里继续上升。正因为这个原因，联邦医保的费率在美国成为了一切医疗服务的定价标准，事实上变成了联邦政府以市场手段管理医疗服务和产品的一个重要机制。

　　HHS下属的食品和药品管理局(Foodand Drug Administration,FDA)是主管食品、药品、医疗器材器械、食用辅助保健品安全的部门。

　　国家医疗健康研究院(National Institutes of Health，简称 NIH)是HHS属下负责进行和拨款资助生物医学研究的机构，其研究或资助的项目偏重于基础性研究，对于美国生物医学、制药、医疗器械的长期发展有着举足轻重的作用。许多制药公司的新药就是建立在NIH研究成果基础上的。

　　疾病控制和预防中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC)是负责协调各级政府的医疗卫生部门，预防和控制传染性疾病、多发病、环境疾病、职业病，改善国民整体健康状况的主要机构。

　　医疗研究和质量机构(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)负责对提高医疗质量，减少医疗失误进行研究。

　　医疗资源和服务署(Health Resources and Services Administration,HRSA)的职责是帮助农业地区和贫困人群获得必需的医疗服务，提高医疗的质量和改善公共医疗系统。

　　印第安人健康服务署(Indian Health Service,HIS)是专门为美洲原住民提供医疗服务、改善他们的健康状况设立的一个职能部门。

　　有毒物质和疾病登记机构(Agency for Toxic Substances andDisease Registry,ATSDR)负责调查和研究工业、能源、军事活动造成的环境污染对居民产生的健康危害，统计由此引起的病例，并实施紧急应对措施的机构。

　　毒瘾和精神健康服务署(Substance Abuse and Mental Health Services Administration,SAMHSA)负责增加和改善预防、治疗和戒除毒瘾、药瘾、酒瘾和精神疾病的服务，从而减少由此引起的疾病、死亡、残障。

　　老年服务署(Administration on Aging,AoA)负责给各州政府和印第安部落辖区部门拨款，为老年人提供服务，并对老年人的问题提供研究资助。

　　儿童和家庭服务署(Administration for Children and Families,ACF)是一个社会服务部门，与医疗关系不大。这个部门有470亿美元的预算，是HHS中除了CMS以外预算最多的部门。这个部门为贫困儿童提供帮助、提供领养服务、为孤儿提供寄养家庭、反虐待儿童等等。

　　州政府同样在医疗方面有监管和公共健康服务责任。有些州这两个职能在一个部门内，有些州则分成两个部门。而本州内的商业医疗保险则属州保险专员另管。加利福尼亚州是个例外。加州政府一共有500多个部门，与医疗相关的部门机构有几十个，连专门给盲人引路的狗都有一个单独的部门管理。

　　州政府对医疗的监管主要是对医疗人员和医疗机构而言。在医疗人员方面，州政府负责审查医疗人员的资格调查、考试、执照、继续教育标准、处罚等等事务，通过严格管理医疗专业人员的职业许可和标准来保证和提高医疗质量。以佛罗里达州为例，州健康医疗部(Florida Department of Health)下属医疗质量保证部(Division of Medical Quality Assurance)负责对持有40个不同医疗专业200多种不同执照的86万专业人员4进行执照管理。这个部门协同28个由州长任命的相关行业的委员会具体管理这些专业人员的资格和执照。这些行业委员会包括如下专业：针灸(Acupuncture)，麻醉师助理(Anesthesiologist Assistants)，体育训练(Athletic Training)，认证护理助理(Certified Nursing Assistants)，正脊医学Chiropractic Medicine)，临床化验人员(Clinical Laboratory Personnel)，临床社会工作，婚姻和家庭治疗，心理健康咨询(Clinical Social Work， Marriage & Family Therapy & Mental Health Counseling)，急救医疗技术员和护理人员(Emergency Medical Technicians and Paramedic)，牙医(Dentistry)，饮食和营养(Dietetics and Nutrition)，药物，设备和美容用品(Drugs， Devices and Cosmetics)，电蚀(Electrolysis)，助听用具专业人员(Hearing Aid Specialists)，按摩疗法(Massage Therapy)，医学物理师(Medical Physicists)，医生(Medicine)，助产士(Midwifery )，自然治疗医学(Naturopath)，护理(Nursing)，家庭式护理院管理人员(Nursing Home Administrators)，职业治疗师(Occupational Therapy)，眼科光学(Opticianry)验光师(Optometry)骨科矫正和假肢技师(Orthotists& Prosthetists)，正骨医学(Osteopathic Medicine)，药剂学(Pharmacy)，物理治疗师(Physical Therapy)，医师助理(Physician Assistants)，足科学(Podiatric Medicine)，心理学(Psychology)，放射技术学(Radiologic Technology)，呼吸护理(Respiratory Care)，学校心理学(School Psychology)，言语病理学和听力学(Speech Language Pathology & Audiology)。

　　州政府还负责管理医疗机构的许可证。在佛罗里达州，这项职责由州政府的另一个部门管理，这个部门是州医疗管理署(Florida Agency for Health Care Administration，简称AHCA)。这个机构根据州法律管理各种医疗机构的经营许可证，这些医疗机构包括医院、独立门诊手术中心、独立诊断影像中心、独立化验检验中心、家庭护理管理机构、家庭式护理院、长期护理院、临终医院、家庭用医疗用具供应商等等。这个部门还负责管理审查这些医疗机构的财务状况，保证其正常运转以提供服务。

　　除了政府职能部门，有一些民间机构也在实质上担负着监管责任。最典型的例子是医疗机构联合认证委员会(The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations,The Joint Commission.)。这个组织我在医院和医疗组织一章中已经做过详细的介绍。另外，各医疗专业学会和专业人员协会也对本专业人员的认证和实际工作有监管职责。这些民间组织的作用被政府认可，可以看作是类似政府性质的组织。当然其中某些组织也代表这个行业的特殊利益团体，在政府立法时会积极地向政府游说，比如美国医学会(American Medical Association)和美国医院协会(American Hospital Association)等。

　　另一类民间组织是病人权益保护组织、消费者保护组织和其他公民组织，这些组织站在病人和消费者的立场上，告知他们的权利，代表他们与医疗机构沟通和协调，提供有关疾病的资料，组织病人间的互助团体，就相关的立法和执法事宜与政府部门进行协调和呼吁，从客观上也起到了对医疗监督的作用。主要的病人权利组织有病人权益基金会(Patient Advocate Foundation)、全国病人权益基金会(National Patient Advocate Foundation)和全国乳房癌联盟(National Breast Cancer Coalition)等围绕某类疾病组成的民间组织。