环境or基因：为什么中国人爱得糖尿病？

临床医师

自然环境变化的太快，人体基因进化太慢

富足的生活来得太匆匆，而饥馑的记忆还留在身体里。一种慢性疾病的蔓延，是生活方式与遗传素质交互作用的结果，也是几十年社会生活的巨大变迁，给我们的身体留下的印痕。

1992年，，美国加州大学洛杉矶分校医学院教授贾雷德•戴蒙德在《自然》杂志上撰文说，“中国人的生活方式正在改变，糖尿病将引发严重的公共健康问题”。戴蒙德的这个预言并没有引起太多的注意——他最令人瞩目的成就还是曾获普利策奖的科普名著《枪炮、病菌与钢铁》。

如今，“戴蒙德预言”已经变成了现实——中国成为糖尿病第一大国。现在互联网上充斥着有关糖尿病的无法分辨对错的信息，还有各种各样的糖尿病“之友”“联盟”“群”之类的网站，糖尿病成为一个社会的流行病。

“可口可乐化”的生活毁了健康的身体

常常出入高档酒店开会、吃饭的生于50、60年代的中年人由于少年时经历过吃不好甚至是吃不饱的生活，面对满桌的珍馐佳肴，一些出身于贫困普通家庭的年轻小伙，难以抵挡诱惑，一顿能吃三大碗饭。慢慢地，一年内，他们的腰围就增加10厘米甚至更多。

当全国还有很多地方尚未解决温饱问题时，远在黑龙江的大庆人却因当地盛产石油而提前进入了小康。那时候，大庆人顿顿有肉吃，每天吃完晚饭就坐在沙发上看电视，这种令人羡慕的生活，使当地很快就出现了很多胖子。时任中日友好医院内分泌科主任的潘孝仁就断言，用不了5年，大庆就会进入糖尿病高发期，而大庆的境况，将预示着未来20年中国人的生活图景。

潘孝仁的预见，来自于医学史上的一个经典案例。

20世纪初，南太平洋岛国瑙鲁与世隔绝，岛上人祖祖辈辈靠以农业和渔业为生，过着原始但富有活力的生活。后来，英国人来到这里，发现岛上遍地都是珍贵的矿产：一层厚厚的石化了的鸟粪。伴随着外来殖民者的开发与磷酸盐的开采，瑙鲁一夜暴富。

西方人不仅给瑙鲁带来了财富，还带来了垃圾食品——可乐、炸鸡、汉堡包。很快，岛上大胖子随处可见，以至于经常有肥胖的瑙鲁人乘飞机旅行时，一个人要占两个座位。在上世纪六七十年代，瑙鲁成为世界上糖尿病最流行的国家——有一半人都有糖尿病。糖尿病成了当地人非意外事故死亡的主要原因，瑙鲁人也因此成为世界上寿命最短的有钱人——平均寿命只有50岁。

瑙鲁人的这种高热量饮食与缺乏运动的生活方式，被医学家们称为“可口可乐化的生活”。生活方式的快速转化，是大庆人与瑙鲁人得糖尿病的相同原因。周明的情况也一样，只不过，他的生活被置放在一个更大的社会环境和时间跨度下。

《舌尖上的中国》：饥饿之国向饕餮大国的进程之旅

在所有的生活方式中，饮食是与糖尿病关系最密切的因素。2012年，一部名为《舌尖上的中国》的电视片火起来，正是由于它契合了中国二三十年来社会生活的急速改变，体现在它从一个吃饭需要粮票的国家膨胀为一个饕餮大国的进程。在吃喝上的奢靡之风盛行，以至于需要官方出面发起一个“光盘行动”。

但是，一种蓄积已久的社会风尚，恐怕很难靠一道禁令就能够控制住，每一个被裹挟其中的人也难以自主。中日友好医院内分泌专业首席专家李光伟说，他的一个病人是企业老板，在自己创业成功后，又给两个孩子各办了两个公司。一家人为了做生意，没有机会坐在一起吃顿饭，各人整天在外吃饭、喝酒。最终，这位企业家与他的太太、儿子、女儿一家四口全胖墩墩的，全都有糖尿病，成为名符其实的“糖尿病之家”。这位在国内糖尿病领域名望很高的医生说，“我还接待过一个省委秘书，30多岁就得了糖尿病，他告诉我，有时一天要跑8个饭局。这些人就算有心控制病情，迫于环境也身不由己。”

“吃得多”、“吃得好”、“吃得精”是造成糖尿病流行罪魁祸首

中国疾控中心(CDC)营养与食品安全所对1989年到2009年中国人膳食营养素摄入状况及变化趋势进行的研究显示，20年来，在居民饮食结构上，动物性食品及脂肪的摄入量迅速增加，而谷类食物消费量不断下降。

在食品与粮食生产和供应进入全球贸易体系后，不仅各种含糖饮料、西式快餐食品、加工食品大量涌入中国，而且食用油、糖类、肉类都变得廉价可得，精米、白面广泛地取代了粗粮。比如，在针对上海女性进行的一项食用精白米与糖尿病危险性的研究中发现，每天使用50克糙米代替精白米，可使糖尿病发病危险性下降16%，这是由于糙米仅经过最基本的加工，引发的胰岛素反应较少。

在全球化、城市化的进程中，中国人饮食结构的快速变迁，伴随着生活和工作中体力活动不断减少，体能的消耗降低，迅速形成体重增加和胰岛素抵抗在人们身体中广泛地发生。

就像新西兰医学家彼得•格鲁克曼在《错位：为什么我们的身体不再适应这个世界》一书中所写得那样：在发展中国家，“营养转变”几乎是瞬间发生的。仅仅在60或90年前，很多这样的社会中的人们仍在食用工业革命前维持生命所需要的、最小限度的农业食品，现在，这些人们接触到越来越多的西式食物。糖尿病在这些国家蔓延开来，快速的营养转变在其中起到了主要作用。

亚健康群体：“久坐一代”的流行病

由于工作忙、熬夜多，亚健康群体很难做到像医生说的那样严格忌口、节食、锻炼，因此维持血糖稳定也遇到一些困难。以中国的医生为例，他们不仅处于富裕阶层，而且还懂得医学知识，但是即使是这样一个群体，也难以保持健康的生活方式。

“在美国，是穷人得糖尿病的多；在中国，是富人更容易得糖尿病”，李光伟分析说，但这里的“富人”要打引号。美国的有钱人注意饮食健康，流行打理家务、去健身房锻炼，把身体练得精瘦，得糖尿病的也自然少。而经济状况较差的美国人为了省钱，吃便宜而高热量的食品，也没有钱去锻炼，所以大胖子多，得高血压、冠心病、糖尿病的也就多。

中国疾控中心慢性非传染性疾病预防控制中心控烟办公室对中国医生吸烟行为的调查就显示，中国男医生的吸烟率为47.3%，医生平均每天吸烟10支。中国目前是世界上最大的烟草生产国和消费国，而吸烟是导致糖尿病的独立风险因素。

上海瑞金医院内分泌科主任王卫庆也感叹说，“我们常和美国的医生一起开会。我就发现，美国那些有名的专家，没有一个人是胖子，体型保持得非常好。”

但在中国，李光伟说，虽然经济水平有很大提高，但仍未真正达到西方国家那样的富裕程度。同时，社会的文明程度也与发达国家存在差距。面对糖尿病，同样脆弱的还有在中国社会刚刚形成的中产阶层。

毕业于同济大学的赵逸航生活在中国最发达的城市上海，这位有房有车的白领的工作节奏非常紧张，全天24小时都要保证手机待命。有时候夜里12点下班，第二天早晨5点又要去公司。他曾是大学里手球队的主力，可如今工作繁忙，根本没时间运动。由于熬夜，还常常吃宵夜补充能量。毕业几年后，赵逸航从一名普通员工升为部门主管，人生正处于上升阶段，可体重也上升了40斤。

哈佛大学主持的始于1976年的“护士健康研究项目”以历时长、参与人数多而出名。该研究发现，每天看电视两小时，可增加糖尿病的患病风险14%。分析认为，看电视是所有静坐活动中健康风险最高的一种，原因可能是由于看电视的过程中往往很容易吃东西、喝饮料，而且电视中的食品广告可刺激观众对加工食品的消费。

近年来，中国人开始普遍地享受家庭小汽车带来的舒适和便捷，但是这不仅造成遍布全国的道路拥堵和空气污染，而且也在给人体带来不易察觉损害。据统计，一位男性在拥有小汽车以后，体重将平均增加1.8公斤，达到肥胖标准的可能性将增加一倍。

一份中国健康与营养状况调查显示，自1991年至2006年，中国成年人每周体力活动水平下降了32%。另一项类似的调查说，15年间，中国人在职业场合的体力活动量下降了40%，每日锻炼、骑自行车、走路时间超过30分钟的人群比例，从1997年的46%-51%下降到2006年的28%-33%。

工作环境加上交通工具的变化，令中国中产阶级和白领阶层的体力活动明显减少，一个庞大的“久坐群体”的形成，是糖尿病广泛流行、发病年龄呈现年轻化趋势的重要因素。

鉴于父亲的糖尿病由于延误治疗而落下了一身的并发症，赵逸航在自己也得了糖尿病以后，就积极行动起来。他放弃了开车，转而步行一段坐班车上班。考虑到去健身房办卡太贵且难以坚持，他还网购了一台运动健身游戏机，以方便在家锻炼。本想住进瑞金医院做全面检查，可刚住进来没几天，他就苦着脸问医生，“我领导马上就要休假了，我周日必须回去值班啊!”

童年“节俭基因”记忆越深 老年患糖尿病风险越高

周明对食物的欲望，很大程度上来自于童年的阴影。他记得6岁那年，家里来了十来位客人，一顿饭就吃掉了全家一个月的口粮。此后一个星期，他们只能靠喝稀饭维持。后来，幸亏路过的乡下亲戚给他们带来了一些豆腐渣与杂粮。此后的两三年，用豆腐渣做成的饼就成了他的日常伙食。“我对吃有一种反弹性心理，总想着等我有了条件，一定要大肆享受一番。”

周明的这段经历，发生在1959-1961年中国的饥荒年代。比他更“不走运”的是，还有人在尚未出生时就已在娘胎里遭遇了饥荒。周明所说的“反弹”也许有一定的道理：早年的饥饿经历，是否会致使一个人在步入成年以后更容易患上糖尿病?这个假设听起来很大胆，可是它的确是科学上已经在探讨的问题。

1960年代，美国遗传学家尼尔首次提出“节俭基因”学说。他认为，人类祖先曾长期生活在食物匮乏中，生产力低下与人口过度繁殖导致饥荒频发。因此，那些具有“节俭”适应性的能力、可以最大限度地将食物转化为脂肪储存在体内的人，才能更容易生存下来。因此，这些具有节俭基因的人，原本是自然进化的胜出者，但是在稳定富足的现代社会，却因为更容易囤积脂肪而患上糖尿病。

节俭基因可以用来解释瑙鲁的现象：贫穷而又勤劳的岛民祖先把节俭基因一代代传给瑙鲁人，当外来的西方生活方式被带进岛上的时候，瑙鲁人身体里的这种基因一时无法适应突然降临的富足生活，而欧洲人则由于早已习惯了现代生活方式，节俭基因在他们体内已经逐步消失了，所以同样的生活环境并没有给他们带来更多的糖尿病。

实际上，虽然节俭基因的假说很有吸引力，但科学家花了很大力气来寻找这种基因，却一直不很成功。1998年，《柳叶刀》杂志发表一篇文章称，科学家对出生于1944-1945年间荷兰饥荒时的一批人做了研究，结果发现，与之后一年食品供应正常时出生的孩子相比，这个人群在成年后更容易发胖，并伴随有胰岛素抵抗和餐后血糖升高。这就是著名的“荷兰饥荒研究”。

这一发现修正了尼尔的理论，即饥荒确实会影响人类的进化，但并不是通过祖先遗传下来某个或几个基因的遗传来实现的，而是在怀孕母亲的子宫里开始的。也就是说，当胎儿在母体内遭遇饥荒时，它会据此来调整自身的生命策略，在成年后，这些改变将使其更容易罹患糖尿病。具体说来，胎儿期的营养不良会影响胎儿胰岛细胞与功能的发育，同时也会影响胎儿的骨骼肌肉发育，从而导致外围组织的胰岛抵抗。此外，饥荒造成压力还会影响胎儿神经内分泌介质的分泌，以至于其在成年后更容易发生心血管和新陈代谢方面的疾病。婴儿期遭遇饥荒，也有类似的效果，但影响稍弱。

2010年，中国疾控中心马冠生等人在《糖尿病》杂志上发表了名为《遭遇中国大饥荒的婴幼儿成年糖尿病风险增加》的论文。他们通过2002年中国国家营养和健康横断面调查，找到了1954-1964年出生的农村受试者7874人，结果发现，遭遇过1959-1961年三年中国大饥荒的胎儿与儿童，成年后患高血糖症与糖尿病的风险增加，其中，又以后来营养过剩者更甚。

哈佛大学公共卫生学院营养与流行病学教授胡丙长主持了一项同样针对中国三年大饥荒年代胎儿的研究，结果明确表示，胎儿时期严重的饥荒与成年后高血糖的发生风险有明显的相关性，而且，越是成年以后饮食习惯西方化和经济条件好的人，这种联系越强烈。

早年饥荒因素的影响，或许也是中国人没有美国人那么胖，却拥有更高的糖尿病患病率的原因。身高一米七的周明最胖时也只有140斤，就已发展成为糖尿病。过去10年，中国人确实在长胖，增长的体重几乎等同于西方人在过去30年增长的体重。然而，中国人的体重指数(BMI)往往还没到世卫组织定义的肥胖标准，就已得了糖尿病。对此，医学界普遍认为，由于人种不同，亚洲人更倾向于腹部肥胖或内脏型肥胖，当BMI接近肥胖标准时，就已经增加与肥胖相关疾病的危险性。

对此，宁光说，“原来我们认为，中国人会对糖尿病更抵抗，但后来发现，当时的糖尿病病人少，只是因为营养水平还没达到。现在应当说，虽然还没有证据表明中国人对糖尿病更易感，但起码我们不比别人对糖尿病更抵抗。”

糖尿病预防的“大庆精神”：干预为先

1986年，当潘孝仁预料到大庆的糖尿病发展趋势时，做了一项大胆的实验。之所以称大胆，是因为实验时间长达6年，万一失败，将一无所获。他带领李光伟等人，在大庆找了576个处于糖尿病前期的居民(与糖尿病相比，糖尿病前期完全没有症状，也更不受重视)。潘孝仁将这些人分为对照组与生活方式干预组两部分，对照组的人只接受一般的健康教育;而干预组又被分为3组，分别让他们进行节食、运动以及节食运动相结合。在接下来的6年中，每两年评估一次这些人的糖尿病发生情况。到1992年实验结束，与对照组相比，3个干预组的糖尿病发生率降低了51%。这说明生活方式干预可以有效地预防糖尿病。

大庆研究，与芬兰的糖尿病预防研究(DPS，2001年)和美国的糖尿病预防项目(DPP，2002年)研究一起，被国际糖尿病联盟誉为“糖尿病预防的里程碑”。而大庆研究要比后两者早8-10年，是世界糖尿病预防的第一个随机临床试验，也是随访时间最长的糖尿病预防试验。

潘孝仁因病去世后，李光伟继承并发展了老师的研究，自1992年开始随访上述的受试者直到2006年。2008年5月，李光伟等人在《柳叶刀》杂志上发表了“中国大庆糖尿病预防20年后续研究”一文。研究显示，对糖尿病前期人群如果不加干预，20年间有92%的人患上糖尿病。但在接受了为期仅为6年的生活方式干预之后，在20年后仍可降低糖尿病发生率43%。李光伟说，对于糖尿病前期这一人群，以前业界的看法是有1/3可能不会发展为糖尿病，但大庆研究证明了，如果不干预，几乎所有人都将发展成糖尿病，而生活方式干预是行之有效的预防。

为什么后续14年不做任何干预仍能预防糖尿病?李光伟解释说，相比于代谢的记忆，行为记忆可以持续更长的时间。与药物干预不同，药物干预在停药后，效果可能就结束了。但采取生活干预后，这些人在6年的干预期中养成了健康的生活习惯，因此从中受益。

而大庆研究的受试者能够在干预结束后仍坚持运动和控制饮食，一个重要的原因是同伴的相互激励与监督。大庆是在油田上建设起来的城市，受试者们都是以勘探队、炼油厂等为单位聚集在一起的。“他们都是结伴一起去锻炼，因此，运动的习惯就很容易坚持下来。”李光伟指出，从大庆的经验可以看出，小组教育是预防糖尿病的有效办法。

不过，大庆研究虽然在国际上颇具名气，但在国内却并未得到应有的重视。大庆6年项目申请时，卫生部前后拨款10万元，大庆市给了27万元，剩下的资金缺口由世界卫生组织的5万美元贷款填补。而李光伟的20年后续研究，其45万美元的经费则全部由世卫组织提供。

大庆研究很难被复制。李光伟说，如今做科研，追求的是发SCI论文、评职称、报院士，都看重做研究的“性价比”。如果一个课题做上十年二十年，等到成果做出来了，人都该退休了。“但我们当时很傻，没想那么多，就是要解决实际问题。这个领域是潘孝仁在国际上最早开始做的，应当说他非常有远见。”

如今，当人类对“众病之王”癌症的战争已经取得了局部胜利的时候，却没有人敢宣称可以根治糖尿病。目前已有的治疗方法，都只能控制病情的发展。对付糖尿病的最好办法就是——不得病。

而根据宁光等人所领导的此次调查的结果，中国成年人中有一半人已经处于糖尿病前期。“你想象一下，如果这些人未来全都转为糖尿病患者，那将会对中国的医疗体系带来多大的冲击?”李伟光说。对于糖尿病前期，世卫组织的诊疗指南并不推荐药物干预。唯一能够阻断他们继续演变成糖尿病的办法，就是生活方式干预。而这就需要糖尿病教育。

“预防比治疗更好，教育即预防”，李光伟说，糖尿病教育的主旨，就是要让人们回归到过去的简朴生活，吃得更少，体力活动更多。

正如《错位》一书所说，“如果人类没有尽力去与环境相匹配，作为一个物种就不会存活到今天。但是，如今我们已经改变了环境的很多方面，而且改变的速度非常快。我们的身体已不再适应我们自己建造的这个世界。我们经过去的环境进化选择而来的基因，限制了我们适应现代城市生活方式的能力。而我们患上的糖尿病、心脏病与肥胖症，都体现了这种错位。”